МЕТОДИКА:
Шкала Симпсона-Ангуса для оценки экстрапирамидных
побочных эффектов
(Simpson-Angus Scale for Extrapyramidal Symptoms - SAS)
(Simpson G.M., Angus J.W.S.).
Нейролептические экстрапирамидные расстройства - комплекс проявляю-
щихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с
применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). Термин "лекарствен-
ные экстрапирамидные расстройства" включает в себя также нарушения, выз-
ванные приемом других средств, изменяющих дофаминергическую активность:
например, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препа-
ратов, холиномиметиков, лития, антипаркинсонических средств, антиконвуль-
сантов.
Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных
нарушений: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, атетоз, акатизию, тики,
миоклонии, стереотипии. В соответствии с американской классификацией
DSM-IV все экстрапирамидные двигательные расстройства, связанные с приемом
нейролептиков, можно разделить на паркинсонизм, острую дистонию, острую
акатизию и поздние дискинезии. К экстрапирамидным расстройствам относят
также злокачественный нейролептический синдром.
Нейролептические экстрапирамидные расстройства принято делить на две
большие группы: ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых дней
либо недель после начала приема нейролептика или же на фоне увеличения его
дозы, обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе
пациента на атипичный антипсихотик. Поздние возникают вследствие длитель-
ного (в течение нескольких месяцев или нескольких лет) приема антипсихоти-
ка, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый ха-
рактер.
Экстрапирамидные расстройства снижают качество жизни пациентов, их
трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям. Они
осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негатив-
ных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной
социальной стигматизации пациентов. В некоторых случаях психопатологичес-
кие проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные
расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть
обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков.
Нейролептический паркинсонизм.
Данный синдром появляется, как правило, в первые дни или недели лече-
ния и наиболее часто встречается в пожилом возрасте, у женщин, у лиц, име-
ющих родственников с болезнью Паркинсона, в случаях, когда двигательные
нарушения наблюдались и ранее, и/или у пациентов, принимающих высокопотен-
тные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, стра-
дающих когнитивными нарушениями. К факторам риска относят также наличие
сахарного диабета, наличие фонового органического поражения головного моз-
га, черепно-мозговой травмы в анамнезе, курение.
Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений,
трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скован-
ность, напряженность мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, сту-
пенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотече-
ние. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться
акинезия, неотличимая от кататонии. В тяжелых случаях также могут возник-
нуть мутизм и дисфагия.
Особенности нейролептического паркинсонизма, отличающие его от пар-
кинсонизма другого происхождения: подострое развитие, симметричность про-
явлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акати-
зией), эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее
течение, незначительная (в большинстве случаев) выраженность постуральной
неустойчивости и отсутствие грубых постуральных нарушений. Типичный тремор
покоя ("скатывание пилюль") при нейролептическом паркинсонизме отмечается
редко, но часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся
как в покое, так и при движении.
Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфе-
ре: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или "зомби-син-
дрома", включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность,
ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (затормо-
женность мышления, трудности концентрации внимания, чувство "пустоты в го-
лове") и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социаль-
ных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику
(абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бед-
ность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии,
трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной рас-
стройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявле-
ния лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными невро-
логическими нарушениями.
Острая дистония.
Острая дистония (ранняя дискинезия) - наиболее раннее экстрапирамид-
ное осложнение нейролептической терапии, возникающее обычно в самом начале
лечения, в первые несколько дней, характеризующееся непроизвольными мед-
ленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими)
движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и ко-
нечностей с формированием патологических поз.
Факторами риска развития острой дистонии являются молодой возраст (до
30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое по-
ражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм, употребление кокаина.
Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом
с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают
тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные
гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор
(свистящее шумное дыхание). Возможен также ларингоспазм, который может вы-
зывать опасное осложнение - острую обструкцию дыхательных путей. У ряда
пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным
содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до
нескольких часов. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расши-
рение глазных щелей (феномен "вытаращенных глаз"). При вовлечении туловищ-
ной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз,
сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром "Пизанской башни", харак-
теризующийся тонической латерофлексией туловища. Конечности вовлекаются
редко.
Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных об-
ластях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, со-
провождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги,
сужением сознания и вегетативными нарушениями (обильное потоотделение, ги-
персаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.).
Акатизия.
Акатизия - один из наиболее частых и мучительных побочных эффектов
антипсихотической терапии, состояние, характеризующееся непреодолимой пот-
ребностью к движению и изменению позы для уменьшения чувства внутреннего
беспокойства и дискомфорта.
Выделяют острую и позднюю акатизию. Острая акатизия возникает у 3-50%
пациентов на протяжении первой недели после начала приема антипсихотика
или увеличения его дозы, зависит от дозы препарата и постепенно регресси-
рует при отмене или снижении дозы нейролептика. Поздняя акатизия развива-
ется у 25-30% пациентов, принимающих антипсихотики, после минимум трех ме-
сяцев лечения препаратом в стабильной дозе (в среднем через год после на-
чала терапии); иногда проявляется на фоне снижения дозы нейролептика или
даже его отмены и уменьшается сразу после возобновления нейролептической
терапии или увеличения дозы препарата. Поздняя акатизия длительное время
персистирует после отмены антипсихотика.
Акатизия субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение
неусидчивости, необходимости двигаться, которое особенно выражено в нижних
конечностях. Пациенты становятся суетливыми, перетоптываются с ноги на но-
гу, вынуждены постоянно ходить, чтобы облегчить беспокойство, не могут си-
деть или стоять на месте в течение нескольких минут.
Клиническая картина акатизии включает сенсорный и моторный компонен-
ты. К сенсорному компоненту относят неприятные внутренние ощущения - паци-
енты осознают, что эти ощущения побуждают их непрерывно двигаться, однако
часто затрудняются дать им конкретные описания. Эти ощущения могут носить
общий характер (тревога, внутреннее напряжение, раздражительность) или со-
матический (тяжесть или дизестезии в ногах). Двигательный компонент акати-
зии представлен движениями стереотипного характера: пациенты могут, напри-
мер, ерзать на стуле, постоянно менять позу, раскачивать туловище, закиды-
вать ногу на ногу, покачивать и постукивать ногой, стучать пальцами рук,
перебирать их, почесывать голову, поглаживать лицо, расстегивать и засте-
гивать пуговицы. В положении стоя пациенты часто переминаются с ноги на
ногу или маршируют на месте.
Поздняя дискинезия.
Одно из самых тяжелых осложнений нейролептической терапии, проявля-
ющееся непроизвольными движениями языка, челюсти, туловища, конечностей и
пр. (в узком значении данного термина - непроизвольными движениями языка,
губ, мышц лица: т. н. хореиформный гиперкинез) и возникающее преимущест-
венно при длительном приеме антипсихотиков].
Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных дви-
жений хореоподобного характера, вовлекающих ротовую, лицевую область и
язык: возникают такие движения, как "толкание", высовывание языка; облизы-
вание, чмоканье губ; сосательные и жевательные движения; открывание рта;
надувание щtк; гримасничанье. Иногда наблюдается также блефароспазм, дви-
жение бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц
возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные
вокализации (респираторная дискинезия); в тяжелых случаях вовлекаются мыш-
цы гортани и глотки с нарушением речи и глотания.
Хореоподобный характер дискинезии становится очевидным, когда она ге-
нерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Пациент может со-
вершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда со-
провождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия).
Движения в конечностях могут быть двусторонними либо односторонними, паци-
енты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукива-
ют носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. При-
чудливость ходьбе могут придавать повторяющиеся хореоподобные подергивания
нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах,
форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на
широкий шаг.
Поздняя дискинезия может проявляться в форме дистонии (поздняя дисто-
ния), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний
тик), акатизии (поздняя акатизия). Нередко различные варианты дискинезий
сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными,
напоминающими целенаправленные действия, двигательными актами - например,
потирание рук или головы, застегивание и расстегивание пуговиц на одежде)
или тремором (тремором покоя или постуральным - поздним тремором).
Злокачественный нейролептический синдром.
Сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство. Может раз-
виться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихоти-
ка (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако наиболее характер-
но появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев - в пер-
вую неделю лечения.
Клиническая картина характеризуется нарушениями со стороны неврологи-
ческой, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления
ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативные сдвиги,
психические нарушения.
Прогрессирующая мышечная ригидность - один из наиболее существенных
признаков злокачественного нейролептического синдрома. Это первый и ранний
симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению тем-
пературы, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно.
Степень выраженности мышечной ригидности разная - от гипертонуса мышц до
симптома "свинцовой трубы", когда наблюдается крайняя резистентность к
пассивным движениям.
Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные рас-
стройства: бради- и акинезия, симптом "зубчатого колеса", миоклонус, тре-
мор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония
(тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гипер-
рефлексия, клонус стоп, нистагм и опсоклонус, дискоординация. Неврологи-
ческие последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от
злокачественного нейролептического синдрома.
Гипертермия - второй из основных признаков ЗНС, является прямым след-
ствием мышечной ригидности.
Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме,
обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы, многообразны: та-
хикардия и другие сердечные дизритмии, лабильность артериального давления,
тахипноэ, бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. На-
блюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые гла-
за, пониженный тургор кожи, обложенный язык.
Психические сдвиги при ЗНС разнообразны: от тревоги, спутанности,
возбуждения или делирия до онейроидного и аментивного помрачения сознания,
тяжелой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюда-
ются колебания уровня нарушения сознания. Помрачение сознания с мутизмом,
развивающееся при ЗНС, нередко напоминает летальную кататонию.
Критерии диагностики экстрапирамидных нейролептических расстройств по
DSM-IV.
1. Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролепти-
ков, по DSM-IV:
А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне ней-
ролептической терапии:
1) тремор (конечностей, головы, языка);
2) мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и
симптомом "зубчатого колеса";
3) акинезия.
В. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с
момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимае-
мых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических кор-
ректоров
С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболева-
нием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможен-
ность при большом депрессивном эпизоде и др.)
D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами,
неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь
Вилсона и др.)
2. Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии), вызван-
ной приемом нейролептиков, по DSM-IV:
А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне ней-
ролептической терапии:
1) неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (рет-
роколлис, тортиколлис);
2) спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье);
3) нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (ларинго-фаринге-
альные спазмы, дисфония);
4) смазанная и затрудненная речь, обусловленная гипертонусом или уве-
личением языка (дизартрия, макроглоссия);
5) высовывание языка;
6) спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы).
В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента
начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых ней-
ролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректо-
ров.
С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболева-
нием (например, кататоническая форма шизофрении).
D. Симтомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами,
неврологическим или соматическим заболеванием.
3. Критерии диагностики острой акатизии, вызванной приемом нейролеп-
тиков по DSM-IV:
А. Появление субъективных жалоб на беспокойство после назначения ней-
ролептиков.
В. Наличие одного из следующих симптомов:
1) cуетливость, раскачивание
2) перетоптывание с ноги на ногу
3) постоянное хождение, чтобы облегчить беспокойство
4) невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких ми-
нут.
С. Симптомы группы А и В появляются в течение первых 4 нед с момента
начала нейролептической терапии или повышения дозы нейролептиков и умень-
шаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
D. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены психическим забо-
леванием (психомоторным возбуждением при шизофрении, ажитированной депрес-
сией, манией, синдромом гиперактивности и другими состояниями).
Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены другими препара-
тами, неврологическим или соматическим заболеванием.
4. Критерии диагностики нейролептической поздней дискинезии по
DSM-IV:
А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей,
возникающие в связи с назначением нейролептиков.
В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4
недель и характеризуются следующими проявлениями:
1) хореиформные движения;
2) атетоидные движения;
3) ритмические движения (стереотипии).
С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической тера-
пии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены
депонейролептиков.
D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3
месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим
или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью
Вилсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением
других препаратов (L-допа, бромокриптин).
F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейро-
лептической дистонии (острой дискинезии).
Ссылка:
Simpson GM, Angus JWS. A rating scale for extrapyramidal side ef-
fects. Acta Psychiatr Scand. 1970;212 (suppl 44):11-19.
Опросник состоит из 10 параметров оценки.
Примерное время оценивания 10-15 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала Симпсона-Ангуса для оценки экстрапирамидных
побочных эффектов (SAS).
Ф.И.О:__________________
Доп. данные:____________
Диагностическая шкала.
╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓─────────────────────────╢>
<──[--]──><──[-]───><───[=]──><───[+]──><──[++]──>
Структура оценочных шкал.
*
4 ┼ ▄ ▄
│ █ █
3 ┼ ▄ ▄ █ █
│ █ █ █ █
2 ┼ ▄ █ █ █ █
│ █ █ █ █ █
1 ┼ █ █ ▄ ▄ █ ▄ ▄ █ ▄ █
│ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
0 ┼─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─*
A B C D E F G H I J
Оценочные показатели:
1. Походка - A = 2
2. Свободное падение рук - B = 3
3. Качание плеч - C = 1
4. Скованность локтей - D = 1
5. Ригидность запястий - E = 3
6. Вращение головой - F = 1
7. Поколачивание по надпереносью - G = 1
8. Тремор - H = 4
9. Слюноотделение - I = 1
10. Акатизия - J = 1
-----------------------------------------
Интегральный показатель - ЭС = 21 52%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1. Походка.
Методика:
Оценивается то, как пациент входит в комнату для осмотра; его
походка, движения руками, общая поза; все вместе формирует основу
для общего счета по данному пункту.
Оценка:
2 - Явное снижение объема движений, указывающее на ригидность
в плечевом поясе.
2. Свободное падение рук.
Методика:
Пациент и исследователь, оба поднимают руки на уровень плеч и
позволяют им свободно упасть. В случае нормы, отчетливо слышен
сильный шлепок по телу. В случае выраженного паркинсонизма руки
будут опускаться очень медленно.
Оценка:
3 - Значительное замедление падения, отсутствие шлепка.
3. Качание плеч.
Методика:
Руки пациента согнуты в локтях под прямым углом, исследова-
тель берет одну руку за кисть и одновременно сдавливает другую в
области локтя. Верхняя часть руки толкается вперед-назад, плечевая
кость при этом вращается наружу. Оценивается сопротивление, со-
гласно указанным степеням. Процедура повторяется с ощупыванием
плеча во время ротации.
Оценка:
1 - Незначительные скованность и сопротивление.
4. Скованность локтей.
Методика:
Согнутые в локтях под прямым углом руки по очереди, пассивно
сгибаются и разгибаются, при этом осматривается и пальпируется би-
цепс пациента. Оценивается сопротивление процедуре.
Оценка:
1 - Незначительные скованность и сопротивление.
5. Ригидность запястий.
Методика:
Исследователь держит одной рукой запястье пациента, другой -
его пальцы, при этом сгибая и разгибая руку пациента в запястном
суставе, отклоняя ее в ульнарную и радиальную стороны, или разог-
нутую руку отпускают, позволяя ей упаст ь под собственным весом,
или захват может делаться выше запястья, чтобы можно было трясти
кистью пациента. Оценке "1" соответствует рука, которая легко раз-
гибается, свободно падает или с легкостью болтается вверх-вниз.
Оценка:
3 - Значительная ригидность, затруднения в пассивных движени-
ях.
6. Вращение головой.
Методика:
Пациенту сидя или стоя сообщают о намерении повернуть его го-
лову из стороны в сторону, что это не больно и что ему следует
расслабиться. (Пациенту заранее задают вопросы относительно воз-
можных болей в области шеи и затруднений в движениях, чтобы не
причинить ему боль). Голову пациента зажимают между ладонями, по-
ложив пальцы на затылок. Аккуратно вращают голову три раза и оце-
нивают сопротивление этому движению.
Оценка:
1 - Незначительное сопротивление движению, хотя время враще-
ния не изменяется.
7. Поколачивание по надпереносью.
Методика:
Пациенту предлагают широко открыть глаза и не моргать. Облать
надпереносья (глабелла) поколачивают с постоянной, быстрой скорос-
тью. Отмечается количество раз, сколько пациенту удалось моргнуть.
Исследователь стоит за спиной у пациента, чтобы он не замечал уда-
ров пальцем. Необязательно видеть все моргание целиком; это может
быть мышечное сокращение, если окологлазные мышцы дергаются каж-
дый раз в ответ на стимул от пальца. Варьируют скорость поколачи-
вания, чтобы убедиться, что мышцы реагируют соответственно ударам.
Оценка:
1 - 6-10 морганий.
8. Тремор.
Методика:
Наблюдают за пациентом в момент, когда он входит в комнату
для осмотра и затем продолжают наблюдать во время, когда он сгиба-
ет руки в локтях под прямым углом, а пальцы рук разведены как мож-
но шире.
Оценка:
4 - Дрожание всего тела.
9. Слюноотделение.
Методика:
Пациент наблюдается во время разговора, затем его просят от-
крыть рот и поднять язык.
Оценка:
1 - Слюноотделение увеличено так, что при открытом рте и под-
нятом языке видно скопление слюны по рту.
10. Акатизия.
Методика:
Пациент обследуется на предмет двигательного беспокойства.
Если оно отмечается, то задается вопрос: "Вы ощущаете двигательное
беспокойство или дрожь внутри себя; трудно Вам оставаться в по-
кое?". Субъективное мнение пациента не является необходимым, одна-
ко может помочь правильной оценке.
Оценка:
4 - Двигательное беспокойство наблюдалось постоянно.
|