МЕТОДИКА:
Опросник для выявления панических атак
(Patient Health Questionnaire (PHQ) Panic Screening Questions)
(Wayne J. Katon).
Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к хрони-
зации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте.
Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составля-
ет 1,9-3,6%. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяю-
щиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) пред-
ставляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или
тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
В отечественной литературе долгое время использовался термин "вегетативный
криз", отражающий представления о первичности дисфункции вегетативной
нервной системы. Допустимо использовать оба, хотя термин "паническая ата-
ка" имеет мировое признание и введен в Международную классификацию болез-
ней 10-го пересмотра.
F41 Другие тревожные расстройства.
F41.0 Панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога)
A. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими сит-
уациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непред-
сказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с прояв-
лением опасности или угрозы жизни.
Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:
1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
2) она начинается внезапно;
3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по
меньшей мере несколько минут;
4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечислен-
ных, причем один из них должен быть из перечня а)-г):
Вегетативные симптомы:
а) усиленное или учащенное сердцебиение;
б) потливость;
в) дрожание или тремор;
г) сухость во рту (не обусловленная присмом препаратов или дегидрата-
цией);
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
д) затруднения в дыхании;
е) чувство удушья;
ж) боли или дискомфорт в груди;
з) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация), или что собствен-
ное "Я" отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация);
л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
м) страх умереть;
Общие симптомы:
н) приливы или чувство озноба;
о) онемение или ощущение покалывания.
В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники
не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим рас-
стройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизо-
френия и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстрой-
ства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-).
Диапазон индивидуальных вариаций как по содержанию, так и по тяжести
столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени,
умеренную и тяжелую:
F41.00 паническое расстройство, умеренной степени по меньшей мере 4
панических атаки в четырехнедельный период.
F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четы-
ре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения.
Клиническая оценка любого пароксизмального феномена врачом должна
включать следующие позиции:
анализ симптомов, составляющих пароксизм;
выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов
послеприступного периода;
оценка длительности пароксизма;
анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм;
анализ представленности патологического феномена в цикле сон-бодр-
ствование.
Диагностика панической атаки основывается на достаточно строгих кри-
териях. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто
сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением
внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоции-
рованных симптомов.
Список паникоассоциированных симптомов.
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или
предобморочное состояние.
9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
11. Страх смерти.
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Интенсивность основного критерия панической атаки - пароксизмальной
тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта пани-
ки до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый
план выступает вегетативная составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или
о " панике без паники". Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, ча-
ще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере
развития заболевания уровень страха в атаках снижается.
Наличие в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютно
жестким критерием. Как правило, у пациентов наряду с "развернутыми" атака-
ми наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами ("малые"
ПА). Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться
другие, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение поход-
ки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или ногах, псевдопарезы и
т.д.). Однако наличие свыше 5-6 атипичных (непаникоассоциированных) симп-
томов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение.
Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для паничес-
кой атаки не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные
симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут.
Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Неко-
торая часть пациентов отчитывается об ощущении "облегчения" после заверше-
ния приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна де-
лает диагноз панической атаки сомнительным.
Длительность атаки - также важный диагностический критерий. Кратко-
временность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА. Длительность ПА
исчисляется минутами (в среднем 15-30 минут). хотя некоторые пациенты от-
читываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость
между представленностью атипичных симптомов в приступе и его длительнос-
тью.
Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике.
Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак.
Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными
атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально "угрожаемых"
ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребыва-
ние в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное
жилище и т.д. ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в
дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных, помимо дневных
атак, наблюдаются и ночные, возникающие из сна. Крайне редко пациенты име-
ют только ПА сна.
Панические атаки не являются нозологически специфичным феноменом. Од-
нократно возникшая ПА вообще не может рассматриваться с позиции болезни.
Существует представление, что большинство людей при определенных обстоя-
тельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей
жизни. В этом случае панические атаки представляет собой физиологический
ответ на эмоциональный стресс. ПА могут встречаться при соматических, а
также при психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстрой-
ствах. Но чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках паническо-
го расстройства.
Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат
следующие пункты:
1. Повторное возникновение панических атак.
2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следую-
щими симптомами:
постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;
беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата
контроля над собой, тяжелая органная патология);
значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием ка-
ких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз,
гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.)
Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития
симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного,
что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в
свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных си-
туациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию
ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для разви-
тия ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в оп-
ределенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определя-
ется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приво-
дит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть
не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафо-
бии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требу-
ет особой терапевтической тактики.
По мере развития панического растройства заболевание может осложнить-
ся появлением симптомов депрессии. Хотя у трети пациентов отчетливая де-
прессивная симптоматика выявляется до манифестации ПА, частота осложнений
депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает с давностью заболевания
ПР. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и депрессии оба
расстройства проявляются в более тяжелой форме.
Паническое растройство характеризуется высокой частотой коморбидных
состояний, которые в целом отягощают прогноз и снижают вероятность ремис-
сии.
Преобладающие коморбидные состояния панических расстройств:
агорафобия;
депрессия;
генерализованная тревога;
социальная фобия;
алкоголизм;
злоупотребление лекарствами;
личностные расстройства.
Обработка результатов.
При ответе "да" на вопрос 1 a) испытуемый продолжает отвечать на воп-
росы. При ответе "нет" обследование прекращается, т.к. у обследуемого не
панических атак за последние 4 месяца.
При ответе на вопросы пункта 1 a-d "Да" и на 4 любых вопроса пункта
2 a-k "Да" можно считать, что обследуемый испытывает панические атаки.
Чувствительность метода 81%, специфичность 99%.
Опросник состоит из 15 вопросов.
Примерное время обследования 5-10 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Опросник для выявления панических атак (PHQ).
Ф.И.О:____________________
Доп. данные:______________
Диаграмма.
0 ╟-▓▓▓▓▓▓▓▓▓███─╢> "1"
0 ╟-▓▓▓▓▓▓▓▓▓████████████─────────────╢> "2"
<──[-]──><─────────[+]──────────>
Оценочные показатели:
Наличие приступов тревоги - "1" = 4
Симптомы последнего приступа (атаки) - "2" = 7
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1. Наличие приступов тревоги.
В течение последних 4 месяцев испытывал приступы (атаки) вне-
запной тревоги, страха или ужаса.
Подобные приступы были прежде.
Некоторые из этих приступов возникают неожиданно, вне связи с
определенной ситуацией, где обследуемый ощущал беспокойство или
дискомфорт.
Есть боязнь приступа или его последствий.
2. Во время последнего приступа (атаки)...
Испытывал:
Поверхностное, учащенное дыхание.
Сердцебиение, пульсацию, перебои в работе сердца или ощущение
его остановки.
Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
Потливость.
Ощущение нехватки воздуха, одышку.
Волны жара или холода.
Страх смерти или необратимых последствий приступа.
Не испытывал:
Тошнота, дискомфорт в желудке, понос или позывы к нему.
Головокружение, неустойчивость, туман в голове или предобмо-
рочное состояние.
Ощущения покалывания или онемения в теле или конечностях.
Дрожание в теле, конечностях, подергивания или стягивание те-
ла (конечностей).
Высокая вероятность панического расстройства.
Склонность к повторяющимся пароксизмам тревоги, которые пред-
ставляет собой необъяснимый, мучительный для обследуемого приступ
страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (сомати-
ческими) симптомами.
|