МЕТОДИКА:
Шкала оценки позитивных и негативных синдромов
(The Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS)
(Stanley Kay, Lewis Opler, and Abraham Fiszbein)
(по С.П. Кею, Л.А. Оплеру и А. Фицбейну).
Клиническая рейтинговая шкала РАNSS предназначена для количественной
и структурной оценки позитивных и негативных психопатологических синдро-
мов в соответствии с концепцией Т. Кроу (1980) и Ненси Андреасен (1982).
Шкалу предложила группа американских исследователей из Колледжа меди-
цины имени Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке под руководством Stanley Kay.
Взяв за основу 18 валидизированных симптомов Шкалы продуктивной симптома-
тики и 12 наиболее независимых признаков из Программы психопатологической
оценки (Psychopathology Rating Schedule - Singh M.M., Kay S.R., 1975), они
разработали Шкалу позитивных и негативных синдромов - PANSS (The Positive
and Negative Syndrome Scale - Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987),
которая состояла из трех подшкал, включающих по 7 симптомов для оценки по-
зитивных и негативных синдромов и 16 симптомов шкалы общих психопатологи-
ческих синдромов, а также 3 дополнительных симптома для оценки риска аг-
рессии.
Первоначальный вариант шкалы представлял собой простую адаптацию этих
двух достаточно апробированных на практике психометрических инструментов.
По мере апробации шкалы постепенно были введены строгие операциональные
критерии проведения интервью, разработаны новые, более четкие дефиниции
отдельных симптомов и градаций их выраженности. Число симптомов, оцениваю-
щих позитивную и негативную симптоматику, было сбалансировано, и из нега-
тивной шкалы были исключены признаки, коррелирующие с позитивными симпто-
мами.
Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых на ос-
новании формального полуструктурированного или полностью структурированно-
го клинического интервью и других источников информации. Выраженность сим-
птома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций
его выраженности дается тщательное операциональное определение и точная
инструкция по его выявлению.
Доказав высокую внутреннюю и внешнюю надежность шкалы и ее пригод-
ность для типологической и многовекторной оценки состояния больного,
S. Кау с сотрудниками прежде всего показали относительную независимость
существования и течения позитивной и негативной симптоматики при шизофре-
нии, что, в целом, согласовалось с концепцией Т. Crow. Изучая другие фак-
торы, коррелирующие с "негативным подтипом" шизофрении, они предположили,
что его развитие может быть связано с генетической предрасположенностью к
стрессу в ранний период жизни больного. Этим можно было объяснить задерж-
ку развития когнитивных функций и низкий уровень преморбидной адаптации.
К моменту манифестирования продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симпто-
матики у многих больных уже имелся отчетливый мультимодальный дефицит, в
том числе когнитивный. Вместе с тем у хронически больных с преобладанием
негативных расстройств отчетливой корреляции с когнитивными нарушениями
не наблюдалось (Kay S.R., Opler L.A., 1987). Другими словами, в отличие
от гипотезы Т. Crow в этих исследованиях было показано, что негативный
дефицит предшествует развитию психоза и больше связан с патологией разви-
тия, чем с нейробиологическими нарушениями, развивающимися в процессе за-
болевания.
Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов
психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический про-
филь больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.
Шкала позволяет количественно оценить:
Тяжесть продуктивной симптоматики по Шкале позитивных синдромов (7
признаков).
Тяжесть негативной симптоматики по Шкале негативных синдромов (7
признаков).
Композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная).
Выраженность других психических нарушений по Общей психопатологичес-
кой шкале (16 признаков).
Риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнес-
тическими данными).
Дополнительно также возможна оценка по 5 кластерам - анергия, наруше-
ния мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия.
Поскольку PANSS служит прежде всего для точной оценки позитивных и
негативных характеристик шизофренического спектра, которые постулированы
Т. Crow (1980) и N. Andreasen, S. Olsen (1982), семь симптомов группируют-
ся в Шкалу позитивных синдромов, оценивающих признаки, которые являются
избыточными к нормальному психическому статусу, другие семь симптомов сос-
тавляют Шкалу негативных синдромов, оценивающую признаки, недостаточные
для нормального психического статуса. Биполярный Композитный индекс (раз-
ница между суммой баллов позитивных и негативных симптомов) устанавливает
степень преобладания одного синдрома над другим. Четвертый показатель, Об-
щепсихопатологическая шкала, оценивает тяжесть шизофренического расстрой-
ства в целом. Три дополнительных симптома позволяют также оценить риск аг-
рессивного поведения.
Позитивная психопатологическая симптоматика - психические расстрой-
ства, вызванные, как предполагается, возбуждением определенных нейропсихо-
логических структур головного мозга: раздражительность, сенестопатии, бо-
ли, мания, бред, галлюцинации, кататония, психомоторное возбуждение (симп-
томы раздражения).
Негативная или дефицитарная психопатологическая симптоматика (симпто-
мы выпадения), указывают на торможение или выпадение активности высших
психофизиологических структур головного мозга.
Разграничение позитивных и негативных симптомов основано на концепции
эволюции и диссолюции психологических функций H.J. Jackson (1864). Упомя-
нутая концепция предполагает существование 3-х уровней локализации функ-
ций:
а) спинальный;
б) средний (двигательные и сенсорные отделы коры больших полушарий);
в) высший (лобные отделы коры больших полушарий).
Оценочные (рейтинговые) шкалы предназначены для сравнительной оценки
тяжести психопатологических признаков в динамике (например, в процессе
психофармакотерапии) в тех случаях, когда клинический диагноз заболевания
(или данного психического состояния) уже установлен.
При использовании таких шкал необходимо соблюдение следующих условий:
1) материал исследования должен быть клинически гомогенным;
2) должна быть обеспечена надежность шкал при оценке одним или разными
исследователями как разных, так и одних и тех же случаев;
3) необходима воспроизводимость шкал в разных популяциях.
При оценке степени тяжести отдельных симптомов и статуса больного в
целом, а также их изменений в процессе лечения исследователь выбирает оп-
ределенные временные интервалы для оценки состояния больного в динамике и
имеет возможность количественного подкрепления наблюдаемых изменений. Что-
бы соблюсти корректность, унифицировать условия заполнения шкал и сохра-
нить объективность оценки состояния больного, рекомендуется производить
обследование больного в одно и то же время суток, одним и тем же исследо-
вателем и др., что обычно обговаривается и фиксируется в протоколе.
Психиатрическая интерпретация связана с выявлением феноменов первого
порядка - симптомов, второго порядка - синдромов, третьего порядка - нозо-
логических единиц. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра
в части рубрик единство второго и третьего порядков отсутствует, и описа-
ние сохраняется лишь на уровне симптомов. Считается, что нозологическая
единица должна характеризоваться конкретной этиологией, патогенезом и па-
тологической анатомией, но для большинства психических расстройств этот
подход не приемлем. Исключение составляют прогрессивный паралич и атрофи-
ческие деменции. Психиатрическая феноменология характеризуется динамикой,
которая бывает прогредиентной (непрерывной), регредиентной (возвратной),
приступообразной, при которой после каждого из приступов наблюдаются ког-
нитивные изменения, и периодической, при которой между приступами нет из-
менений личности или интеллекта. Принято также говорить об "осевой" симп-
томатике, свойственной нозологическим группам. Эта симптоматика отмечается
во всех типологических группах данной нозологии, например, осевая симпто-
матика деменции отмечается как при болезни Пика, так и при сосудистых де-
менциях, болезни Альцгеймера или Паркинсона, а осевая симптоматика шизо-
френии отмечается как при параноидной, так и при простой шизофрении. Для
психиатрической интерпретации важно, чтобы не было противоречий между дан-
ными анамнеза, в том числе со слов родственников, феноменологией и данными
фактического наблюдения. Важно также, насколько переживания пациента ска-
зываются на его поведении, если переживания не отражаются на общем рисунке
и деталях поведения, то следует усомниться в их достоверности.
Основная психиатрическая интерпретация связана с выделением симптомов
по сферам психопатологических нарушений, описанных в общей психопатологии,
и синдромов. Все синдромы делятся на позитивные и негативные. Позитивные
представляют из себя некий плюс к психическому состоянию, к ним, в част-
ности, относятся бред и галлюцинации, негативные - минус, например редук-
ция энергетического потенциала или апатия. Каждый синдром может включать
симптомы психопатологии разных сфер (например, памяти и мышления, сознания
и восприятия), но может складываться и в пределах одной сферы (например,
галлюциноз).
Принято выделять следующие самые частые синдромы: апатический, асте-
нический, галлюцинаторно-паранойяльный, депрессивный, ипохондрический, ка-
татонический, Корсаковский (амнестический), маниакальный, парафренный, па-
ранойяльный, паралитический, псевдопаралитический.
К примеру, при шизофрении отмечаются различные по выраженности психи-
ческих нарушений клинические симптомы (знаки) и синдромы (совокупность
нескольких симптомов). Основными для диагностики являются негативные симп-
томы (минус-симптомы: нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы).
Позитивные симптомы (плюс-симптомы) при непрерывном течении шизофрении на-
растают в определенной последовательности:
* неврозоподобные;
* аффективные;
* психопатоподобные;
* галлюцинаторные (ложное восприятие, возникающее без соответствующе-
го внешнего раздражения);
* параноидный бред - бред преследования (психические расстройства,
проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях);
* онейроидные помрачения сознания (с яркими фантастическими образами,
грезоподобными переживаниями, якобы развивающимися фантастическими событи-
ями, которые не находят отражения в поведении);
* парафренный бред - бред величия, отсутствие бредовой системы, ра-
зорванность мышления;
* гебефренные (дурашливое двигательное и речевое возбуждение, разор-
ванность мышления, повышенное настроение);
* кататонические (психическое расстройство с преобладанием двигатель-
ных нарушений - ступор или кататоническое возбуждение);
Опросник состоит из 30 параметров оценок.
Примерное время оценки 15-20 минут.
ПРИМЕР РЕЙТИНГОВОЙ ОЦЕНКИ.
---
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала оценки позитивных и негативных синдромов (РАNSS).
Ф.И.О: ___________________
Доп. данные:______________
Диаграмма.
*
7 ┼
6 ┼
5 ┼
4 ┼───────▄▄───────────────▄▄────────────────▄▄─
3 ┼ ██ ▄▄ ▄▄ ▄▄ ██ ▄▄ ██
2 ┼ ▄▄ ██ ▄▄ ██ ██ ██ ██ ▄▄ ██ ▄▄ ▄▄ ██
1 ┼ ▄▄ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ▄▄ ██ ██ ██ ██ ██
0 ┼─+──+──+──+──+──+──+────+──+──+──+──+──+──+──*
П1 П2 П3 П4 П5 П6 П7 Н1 Н2 Н3 Н4 Н5 Н6 Н7
Шкала позитивных синдромов:
╟-▓▓▓▓▓▓▓███████████────────────────────────────────╢>
<─[-]─><──────────────────[+]───────────────────>
Шкала негативных синдромов:
╟-▓▓▓▓▓▓▓███████████────────────────────────────────╢>
<─[-]─><──────────────────[+]───────────────────>
Тестовые показатели.
Шкала позитивных синдромов:
I. Бред П1 - 1
II. Расстройства мышления П2 - 2
III. Галлюцинаци П3 - 4
IV. Идеи величия П4 - 2
V. Возбуждение П5 - 3
VI. Подозрительность, идеи преследования П6 - 3
VII. Враждебность П7 - 3
-----------------------------------------------------------
Сумма баллов по шкале позитивных синдромов ПС - 18
Шкала негативных синдромов:
I. Притупленный аффект Н1 - 4
II. Эмоциональная отгороженность Н2 - 1
III. Трудности в общении Н3 - 2
IV. Пассивно-апатическая социальная отгороженность Н4 - 4
V. Нарушение абстрактного мышления Н5 - 1
VI. Нарушение спонтанности и плавности речи Н6 - 2
VII. Стереотипное мышление Н7 - 4
-----------------------------------------------------------
Сумма баллов по шкале негативных синдромов НС - 18
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
ПОЗИТИВНЫЕ СИНДРОМЫ (П).
I. П 1. Бред.
Необоснованные, нереалистичные и идиосинкратические идеи. Вы-
раженность оценивается по содержанию мыслей, высказанных в беседе,
и их влиянию на социальные отношения и поведение больного.
Отсутствует: состояние больного не соответствует определению
расстройства.
II. П 2 Расстройства мышления.
Дезорганизация процесса мышления, характеризующаяся разорван-
ностью целенаправленного потока мыслей, т.е. излишней детализацией
(обстоятельностью), резонерством, соскальзованиями, аморфностью
ассоциаций, непоследовательностью, паралогичностью или "закупоркой
мыслей" (шперрунгами). Выраженность оценивается по состоянию поз-
навательно-речевого процесса в беседе.
Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оценивае-
мые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
III. П 3. Галлюцинаци.
Высказызания или поведение, указывающее на восприятие без со-
оветсвующего внешнего раздражителя. Патологическое восприятие мо-
жет иметь место в слуховой, зрительной, обонятельной или сомати-
ческой сферах. Выраженность оценивается по устным сообщениям или
внешним проявлениям во время беседы, а также по сведениям, полу-
ченным от медицинского персонала или родственников.
Умеренная выраженность: частые, но не постоянные галлюцина-
ции, мышление и поведение больного нарушено незначительно.
IV. П 4. Идеи величия.
Повышенная самооценка и необоснованная убежденность в своем
превосходстве, включая идеи обладания особыми способностями, бо-
гатством, знаниями, славой, властью или моральной правотой. Выра-
женность оценивается по содержанию мыслей, выявляемых в беседе с
врачом и их отражению в поведении больного.
Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оценивае-
мые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.
V. П 5. Возбуждение.
Гиперактивность, проявляющаяся в усилении двигательной функ-
ции, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, повышен-
ным уровнем бодрствования (гипервигилитет), чрезмерно изменчивом
настроении. Выраженность оценивается по характеру поведения во
время беседы, а так же по сведениям, полученным от медицинского
персонала и родственников.
Слабая выраженность: больной несколько взволнован, уровень
бодрствования повышен, однако четко выраженные эпизоды возбуждения
или чрезмерной изменчивости настроения отсутствуют. Речь может
быть ускорена.
VI. П 6. Подозрительность, идеи преследования.
Необоснованные или преувеличенные мысли преследования, прояв-
ляющиеся в чувстве настороженности, недоверии, подозрительной бди-
тельности или более отчетливом убеждении во враждебном отношении
окружающих. Выраженность оценивается по содержанию высказанных во
время беседы мыслей и их влиянию на поведение больного.
Слабая выраженность: больной проявляет настороженность или
даже открытое недоверие, но нарушения мыслительной деятельности,
поведения и отношений с другими людьми практически отсутствуют.
VII. П 7. Враждебность.
Вербальные или иные проявления гнева и неприязненного отноше-
ния, в том числе сарказм, пассивно - агрессивное поведение, угрозы
и открытое нападение. Выраженность оценивается по поведению во
время беседы и по сведениям полученным от медицинского персонала и
родственников.
Слабая выраженность: непрямые или скрытые проявления гневли-
вости, например, сарказм, неуважение, враждебные высказывания,
эпизоды раздражительности.
НЕГАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ (Н).
I. Н I. Притупленный аффект.
Сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрес-
сивности мимики, неспособности к проявлению чувств и коммуникатив-
ной жестикуляции. Выраженность оценивается по наблюдению за физи-
ческими проявлениями душевного тонуса и эмоциональности больного
во время беседы.
Умеренная выраженность: уменьшение диапазона экспрессивности
лица и жестикуляции определяет характерный "скучающий" (невырази-
тельный) внешний вид.
II. Н 2. Эмоциональная отгороженность.
Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и
ощущения эмоциональной сопричастности к ним. Выраженность оценива-
ется по сведениям, полученным от медицинского персонала и род-
ственников, а также по итогам наблюдения за поведением больного во
время беседы.
Отсутствует: состояние больного не соответствует определению
расстройства.
III. Н 3. Трудности в общении (малоконтактность, некоммуни-
кабельность).
Отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми,
сопереживания, интереса или участия к собеседнику, что проявляется
в затруднении налаживания межперсональных контактов, уменьшении
объема вербального и невербального общения. Выраженность оценива-
ется по характеру поведения и отношению больного к врачу в процес-
се беседы.
Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оценивае-
мые признаки могут быть на верхней границе нормы.
IV. Н 4. Пассивно-апатическая социальная отгороженность.
Снижение интереса и инициативы в социальных отношениях вслед-
ствие пассивности, апатии, утраты энергии и волевых побуждений,
что приводит к уменьшению общительности и пренебрежению к повсе-
дневной деятельности. Выраженность оценивается по сведениям о со-
циальном поведении больного, полученным от медицинского персонала
и родственников.
Слабая выраженность: временами проявляет интерес к социально-
му общению, но мало инициативен. Вступает в контакты с другими
людьми только по инициативе последних.
V. Н 5. Нарушение абстрактного мышления.
Расстройство абстрактно-символического мышления, проявляющее-
ся в затруднения классифицирования и обобщения, а также в неспо-
собности уйти от конкретных или эгоцентрических способов решения
задач. Выраженность оценивается по ответам на вопросы о смысловой
общности предметов или понятий, интерпретации пословиц и преобла-
данию конкретного мышления над абстрактным в процессе беседы.
Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оценивае-
мые признаки могут быть на верхней границе нормы.
VI. Н 6. Нарушение спонтанности и плавности речи.
Затруднение нормального речевого общения вследствие апатии,
чувства беззащитности, снижения волевых побуждений или нарушений
мышления, что проявляется в расстройстве плавности речи и продук-
тивности вербального контакта. По выраженности этих признаков в
беседе с врачом дается балльная оценка.
Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оценивае-
мые признаки могут быть на верхней границе нормы.
VII. Н 7. Стереотипное мышление.
Нарушение плавности, спонтанности и гибкости мышления, прояв-
ляющееся в ригидности, повторяемости или обыденности мыслей. Выра-
женность оценивается по характеру познавательного процесса во вре-
мя беседы.
Умеренная выраженность: беседа все время возвращается к одной
и той же теме, больной с трудом переключается на другую тему.
|