МЕТОДИКА:
Психологическая диагностика
осознания болезни при опийных наркоманиях
(В.В. Плотников, А.В. Погосов, Е.М. Барбина)
(модифицированный вариант опросника В.И. Полтавца).
Литературный источник: Психологическая диагностика осознания болезни
при опийных наркоманиях (методические рекомендации). - Курск: изд. КГМУ,
2002.- 16 с.
Диагностика опийной наркомании остается одной из наиболее актуальных
проблем в наркологии. Формирование у больных опийной наркоманией "нарко-
манической" личности, характеризующейся неискренностью, изворотливостью,
лживостью, стремлением произвести хорошее впечатление на окружающих, без-
заботностью и легкомысленностью, затрудняет оценку их истинного осознания
болезни (наличие анозогностических тенденций), ставит под сомнение ис-
кренность намерений больного избавиться от наркотической зависимости. Ука-
занное обстоятельство является причиной не всегда адекватного выбора вра-
чом-наркологом лечебной и психокоррекционной тактики. Применяемые на прак-
тике методы психологической диагностики не позволяют объективно и досто-
верно определить уровень осознания болезни, выявить прогностические мар-
керы дальнейшего поведения и мотивационные установки на будущее. Объекти-
визация клинических данных результатами экспериментально - психологическо-
го исследования позволит выявить истинный уровень осознания болезни.
В качестве теоретической основы предлагаемого метода диагностики пос-
лужили современные представления о эмоционально-когнитивном диссонансе,
возникающем в результате наличия у больных наркоманиями двоякого эмоцио-
нального и когнитивного отношения к наркотикам.
Результаты проведенного авторами исследования позволили сделать следу-
ющие выводы:
1) осознание болезни является сложным клинико-психологическим образо-
ванием в формировании которого участвуют когнитивный, эмоциональный, лич-
ностный и поведенческий компоненты;
2) по уровню осознания болезни больные опийной наркоманией являются
неоднородной группой.
Обозначены три основных клинических варианта осознания болезни:
а) полное осознание болезни (нозогнозия);
б) парциальная (частичная) анозогнозия;
в) тотальная анозогнозия;
3) динамическая характеристика вариантов осознания болезни неоднознач-
на. Крайние варианты (нозогнозия и тотальная анозогнозия) являются относи-
тельно стабильными и не зависят от клинико-динамических проявлений опийных
наркомании (абстинентный синдром, синдром патологического влечения). Пар-
циальная анозогнозия носит лабильный характер и находиться в тесной взаи-
мосвязи с выраженностью абстинентного синдрома и степенью актуализации па-
тологического влечения к наркотикам.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ.
Проводить обследование больного следует в отдельном кабинете. Необхо-
димы следующие методики:
1) тест Люшера с восьмиицветовым набором карточек;
2) модифицированный вариант опросника В.И. Полтавца с соавт. (1991)
для определения основных вариантов установки на лечение у больных наркома-
ниями.
Не следует проводить обследование при наличии признаков выраженного
абстинентного синдрома, после бессонной ночи, физического переутомления,
при чувстве голода (или наоборот, непосредственно после еды). Повторные
обследования желательно проводить в то же время суток, что и первичные.
Перед обследованием необходимо детально изучить объективный и субъек-
тивный наркологический анамнез, соматическое, неврологическое и психичес-
кое состояние больного. Обследование занимает от 30 до 60 минут.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК.
1. Методика для диагностики основных вариантов установки на лечение у
больных наркоманиями. Представляет собой опросник, состоящий из 75 утверж-
дений, отражающих некоторые познавательные, эмоциональные и поведенческие
характеристики, связанные с формированием и проявлением того, или иного
варианта установки на лечение. Утверждения опросника распределены согласно
6 шкалам:
1 - осознание болезни;
2 - отношение к лечению и медицинскому персоналу;
3 - отношение к наркотикам;
4 - отношение к окружающим и выраженность просоциальных тенденций
(наличие личностно значимых социальных установок);
5 - отношение к себе;
6 - шкала лжи.
Опросник сопровождается инструкцией.
Полученные ответы "да" или "нет" заносятся в регистрационный лист и
обрабатываются с помощью ключа значимых ответов.
Диагностически значимые баллы для шкал составляют:
1) для первой - 9 баллов;
2) второй - 8;
3) третьей - 12;
4) четвертой - 7;
5) пятой - 4;
6) шестой - 7 баллов.
Сумма баллов ниже указанной свидетельствует о негативных тенденциях
по данной шкале. Набранные по каждой шкале баллы суммируются и ранжируются
в зависимости от величины результата следующим образом:
1) до 35 баллов свидетельствует о негативной установке на лечение.
Последняя характеризуется отсутствием осознания болезни, отрицанием нарко-
тической зависимости, негативным отношением к лечению, позитивным отноше-
нием к наркотикам, отрицанием негативных последствий наркомании и ее ра-
ционализацией, слабыми просоциальными стремлениями или вообще их отсутст-
вием, незаинтересованностью и негативизмом в отношении общественного мне-
ния, завышенной самооценкой;
2) 35-44 балла - свидетельствует о формально-вынужденной установке на
лечение. Она отличается неполным осознанием болезни, пассивным отношением
к лечению, заинтересованностью в его результатах за счет каких-либо вынуж-
денных обстоятельств (давление родственников, милиции, отсутствие денег на
наркотики и т.д.), амбивалентным или положительным отношением к наркоти-
кам, неполным или формальным признанием негативных последствий употребле-
ния наркотиков, ограниченными просоциальными стремлениями, незначимостью
мнения окружающих, высокой самооценкой, особенно, по отношению к собствен-
ным возможностям прекращения употребления наркотиков;
3) 45 балла и выше - свидетельствует о положительной установке на ле-
чение. Этот вариант характеризуется глубоким уровнем осознания болезни,
активным взаимодействием с врачом, положительным отношением к лечению, за-
интересованностью в его результатах, негативным отношением к наркотикам,
высокими просоциальными стремлениями, адекватной или заниженной самооцен-
кой.
2. Модифицированный авторами вариант цветового теста отношений (ЦТО)
(A.M. Эткин). Является невербальным диагностическим методом, отражающим
малоосознаваемые уровни отношении человека. Эта методика была разработана
на основе восьмицветового теста Люшера. В нем используется набор цветов
содержащих основной спектр (синий, зеленый, желтый, красный), два смешан-
ных (фиолетовый, коричневый) и два ахроматических (черный и серый) цвета.
Проведение ЦТО в модификации авторов начинается с того, что перед больным
в случайном порядке на белом фоне раскладываются цвета.
Предъявляется инструкция.
Инструкция: "Сейчас Вам будет предложен ряд понятий. Постарайтесь по-
добрать к каждому из них цвета, характеризующие их внутреннюю, а не внеш-
нюю сущность. Для каждого понятия можно подобрать 1-2 цвета".
Предъявляемый набор понятий следующий: жена, дети (если они есть),
работа, я сам, наркотики, друзья, родители, удовольствие от наркотиков,
здоровый образ жизни, ум, характер, здоровье, счастье. После завершения
данного этапа обследования больному дается вторая инструкция.
Инструкция: "А теперь необходимо построить цветовой ряд по предпочте-
нию, от самого красивого до самого некрасивого цвета. Выбирайте цвет, ко-
торый Вам больше всего нравиться (меньше всего раздражает) на данный мо-
мент, не ассоциируя его с любимым цветом платья, костюма, машины и т.д.".
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.
В зависимости от результатов исследования у больного можно квалифици-
ровать один из клинических вариантов осознания болезни:
1. Полное осознание болезни (нозогнозия) устанавливается в том слу-
чае, если положительная установка на лечение (по данным опросника) под-
тверждается отрицательным эмоционально опосредованным отношением к нарко-
тикам, наркотическому опьянению, наркоманам. Для обозначения этих понятий
больными подбираются эмоционально отвергаемые цвета (черный, серый, корич-
невый, фиолетовый). Нередко у них обнаруживается отрицательное отношение к
себе, своим поступкам (обозначают себя таким же цветом как и наркоманов).
Цветоассоциированная идентификация себя с наркоманами свидетельствует о
высоком уровне осознания болезни. Цвета, обозначающие наркотическую тема-
тику, выставляются больными в конец цветового ряда, что является следстви-
ем снижения актуальности наркотической тематики для больного. Это указыва-
ет и на дезактуализацию патологического влечения к наркотикам.
Таким образом, основными критериями полного осознания болезни являют-
ся:
1) глубокое осознание болезни как на ассоциативном, так и на эмоцио-
нальном уровнях;
2) идентификация своего заболевания;
3) наличие личностно значимой установки на лечение и полный отказ от
наркотиков.
2. Парциальная (частичная) анозогнозия. У этих больных установка на
лечение неоднородная. Она может быть как формально-вынужденной, так и по-
ложительной. Несмотря на это, эмоционально опосредованное отношение к нар-
котикам у большинства больных здесь позитивное. Для обозначения наркоти-
ков, наркотического опьянения, наркоманов, они подбирают эмоционально
предпочитаемые цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и выставляют их в
начало цветового ряда. Это свидетельствует о доминирующем положении нарко-
тической тематики в сознании больных. Цветоассоциативные ответы у них но-
сят конкретный характер: красный - цветки мака, зеленый - его листья, жел-
тый - млечный сок и т.д. Они подтверждают наличие актуализированного пато-
логического влечения к наркотикам. Эмоционально опосредованное отношение к
наркотикам может носить амбивалентный характер, проявляясь в невозможности
их обозначения одним цветом. Для этого больные используют два цвета - по-
зитивный и негативный. При интерпретации ответов больных с частичной ано-
зогнозией встречаются сочетания:
1) формально - вынужденная установка на лечение с позитивным или ам-
бивалентным эмоционально опосредованным отношением к наркотикам;
2) формально-вынужденная установка на лечение с негативным эмоцио-
нально опосредованным отношением к наркотикам;
3) положительная установка на лечение в сочетании с позитивным или
амбивалентным отношением к наркотикам.
Основными критериями парциальной (частичной) анозогнозии являются:
1) поверхностное осознание болезни, выражающееся в недостаточности
ассоциативного и эмоционального компонентов внутренней картины болезни;
2) частичная идентификация своего заболевания;
3) отсутствие личностно значимой установки на лечение и полный отказ
от наркотиков.
3. Тотальная анозогнозия. Устанавливается при сочетании отрицательной
установки на лечение с позитивным эмоционально опосредованным, отношением
к наркотикам. При проведении ЦТО, особенно в состоянии актуализации пато-
логического влечения к наркотикам, отмечается тенденция к моноцветовым ас-
социативным ответам. Например, обозначая наркотики красным цветом, больные
ассоциируют с ним же родственников, детей, жену, работу, наркоманов и т.д.
При этом они не могут выстроить цветовой ряд по предпочтению, так как ос-
тальные цвета категорически отвергают. Это свидетельствует о чрезвычайной
силе и выраженности патологического влечения к наркотикам.
Основными критериями тотальной анозогнозии являются:
1) отсутствие осознания болезни, выражающееся в несформированности
ассоциативного или эмоционального компонентов внутренней картины болезни;
2) отсутствие идентификации своего заболевания;
3) отсутствие личностно значимой установки на лечение и полный отказ
от наркотиков.
НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДАННОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА.
1. Интерпретация результатов при парциальной анозогнозии должна осу-
ществляться с учетом динамических особенностей заболевания: абстинентный
синдром, синдром патологического влечения и т.д. Для больных с парциальной
анозогнозией характерна лабильность уровня осознания болезни (он максима-
лен на высоте абстиненции и уменьшается по мере ее редукции). У больных с
полным осознанием болезни (нозогнозией) и тотальной анозогнозией уровень
осознания болезни стабильный.
2. Следует учитывать соматическое и неврологическое состояние больных
(наличие тяжелых заболеваний внутренних органов, проявлений энцефалопатии
различного генеза), которое может повлиять на уровень их критичности.
3. При вынесении заключения желательно учитывать объективную информа-
цию: данные наблюдения за больным в отделении, сведения родственников о
его поведении в домашних условиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Предлагаемый диагностический подход для определения клинических вари-
антов анозогнозии при опийных наркоманиях следует использовать на всех
этапах пребывания больного в стационаре. С его помощью можно осуществлять
контроль за эффективностью проводимого лечения. Метод прост в применении,
не требует много времени, больших экономических затрат. Он позволяет
объективизировать декларируемую больным установку на лечение. Динамическая
оценка эмоционально опосредованного отношения к наркотикам способствует
раннему выявлению актуализации патологического влечения и его своевремен-
ной коррекции.
Примечания к компьютерной версии.
1. Графическое представление результатов тестирования осуществлятся
по показателям шкал выраженных в процентах, т.к. максимальное значение
"сырых" показателей различно (от 9 до 16), что затрудняет зрительное срав-
нение шкал.
2. Опыт практического применения методики в наркологическом стациона-
ре показал, что при интерпретация результатов тестирования по общему тес-
товому показателю в ряде случае может приводить к противоречиям с показа-
телелями по отдельным шкалам. В связи с этим автоматическая интерпретация
производится по каждой шкале отдельно, а интегральная оценка дается психо-
логом.
3. Автоматическая интерпретация осуществляется только по результатам
тестирования с использованием опросника и требует коррекции после примене-
ния цветового теста отношений (ЦТО). Для этой цели может использоваться 8-
цветный Цветовой Тест Люшера из данного пакета программ. Более целесооб-
разным следует признать применение оригинальной методики ЦТО. Автоматичес-
кая интерпретация ЦТО в данной версии программы не предусмотрена, т.к. она
не подчиняется логике программирования.
Опросник состоит из 75 утверждений.
Примерное время тестирования 30-60 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Психологическая диагностика осознания болезни при
опийных наркоманиях.
Ф.И.О: ______________________________
Доп. данные: ________________________
Диаграмма.
*
100 ┼ ▄▄
90 ┼ ██
80 ┼ ██ ██ ██ ██ ██
70 ┼ ██ ██ ██ ██ ██
60 ┼ ██ ██ ██ ██ ██
50 ┼ ██ ██ ██ ██ ██
40 ┼ ██ ██ ██ ██ ██
30 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██
20 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██
10 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██
0 ┼─+──+──+──+──+──+──*
ОБ ОЛ ОН ОО ОС ШД
Тестовые шкалы:
1. Осознание болезни ОБ = 12 86% +
2. Позитивное отношение к лечению и мед. персоналу ОЛ = 9 82% +
3. Негативное отношение к наркотикам ОН = 13 81% +
4. Позитивное отношение к окружающим ОО = 10 100% +
5. Критичность отношения к себе ОС = 3 33% -
6. Шкала достоверности ШД = 13 87% +
------------------------------------------------------------------
Общий тестовый показатель = 47 63%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Отношение к тестированию: откровенность, отсутствие созна-
тельтельного намерения приукрасить свой характер, подчеркнуть
"правильность" своего поведения.
Осознание болезни. Признание наркотической зависимости. Убеж-
денность в отрицательном влиянии употребления наркотиков на состо-
яние своего физического здоровья, общее самочувствие, характер,
настроение.
Позитивное отношение к лечению. Понимание необходимости прие-
ма назначенных лекарств и процедур. Ожидание эффективности приме-
няющихся методов лечения. Положительная оценка компетентности ме-
дицинского персонала и его заинтересованости в результатах лече-
ния.
Негативное отношение к наркотикам. Подчеркивание отрицатель-
ных последствий наркомании. Понимание невозможности осуществления
своих планов, успешной профессиональной деятельности и нормальной
семейной жизни без избавления от наркотической зависимости.
Позитивное отношение к окружающим. Стремление учитывать в
своем поведении общественное мнение. Понимание критической оценки
других людей злоупотребления наркотиками. Направленность на дости-
жение социально значимых целей: самореализацию, работу, семью, бу-
дущее детей.
Завышенная самооценка. Выраженное позитивное отношение к себе
в сочетании с некоторой некритичностью к своим недостаткам, кон-
фликтам и затруднениям.
|