МЕТОДИКА:
Опросник алкогольной анозогнозии
(Ю.В. Рыбакова, Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий,
В.В. Бочаров, А.Я. Вукс)
(НИПНИ им. Бехтерева).
Методика представляет собой опросник, предназначенный для комплексной
экспресс-оценки алкогольной анозогнозии у больных алкогольной зависимос-
тью. Методика разработана в НИПНИ им. Бехтерева в 2011 году.
Опросник предназначен для врачей психиатров-наркологов, клинических
психологов, работающих в специализированных наркологических учреждениях и
реабилитационных центрах.
Термин "алкогольная анозогнозия" был введен И.И. Лукомским в 1960 го-
ду для описания нарушения осознания алкогольной болезни, и, согласно пози-
ции некоторых авторов, оказался более удачным и более широким, чем такие
понятия, как механизм психологической защиты, нарушение личностного компо-
нента мышления, изменение иерархии потребностей и мотивов личности, систе-
мы ценностной ориентации, малая и неправильная осведомленность пациентов
об основных проявлениях болезни и др., которые предположительно являются
отдельными возможными механизмами ее формирования. В таком смысле данный
термин продолжает использоваться в наркологии и сейчас. Несмотря на значи-
тельное количество работ, посвященных алкогольной анозогнозии, дискуссион-
ным остается ряд вопросов:
определение рамок данного феномена: так, в частности, некоторые авто-
ры рассматривают его только как когнитивную реакцию на болезнь, а другие
выделяют также эмоциональный и мотивационно-поведенческий компонент;
механизмы его происхождения;
взаимосвязь с клинической симптоматикой;
способы (методики) оценки.
В процессе разработки методики особое внимание уделялось тому, чтобы
утверждения:
не носили осуждающего характера, что может провоцировать усиление за-
щитных тенденций при заполнении опросника;
касались наиболее общих, "обязательных" признаков АЗ, что позволяет
применять опросник у больных с различными формами и типами течения АЗ;
были понятны больным и не включали необычную или профессиональную
лексику.
Общая характеристика критериальной группы.
Работа по созданию и валидизации опросника выполнена в Научно-иссле-
довательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 2005 -
2009 годах. Обследованы 106 больных с алкогольной зависимостью (средний
возраст 42,1 +- 8,8 года, диапазон 22 - 61 год; средний стаж зависимости
11,3 +- 7,0 года, диапазон 1 - 30 лет), находящихся на стационарном лече-
нии. Среди испытуемых было 19 женщин (17,9%) и 87 мужчин (82,1%). У всех
больных в соответствии с МКБ-10 была диагностирована алкогольная зависи-
мость (F10.2) второй стадии.
Критерии включения. В исследование включались больные с диагнозом:
Алкогольная зависимость, вторая стадия заболевания (F10.2).
Критерии невключения. В исследование не включались больные, у которых
алкогольная зависимость сочеталась с шизофренией, маниакально-депрессивным
психозом, эпилепсией, наркотической зависимостью; отказывающиеся от учас-
тия в исследовании; с выраженными когнитивными нарушениями; находящиеся в
психотическом состоянии или острой фазе алкогольного абстинентного синдро-
ма.
В проведенном исследовании доказаны валидность и надежность опросника
"Алкогольная анозогнозия".
Опросник состоит из 46 утверждений, с каждым из которых респондент
должен выразить свое согласие: "согласен", "не уверен" или "не согласен".
Из опросника могут быть извлечены значения семи шкал, отражающих три ос-
новные сферы отношения к болезни: когнитивную, эмоциональную и мотивацион-
ную.
Процедура проведения.
Согласно инструкции, испытуемый отвечает, насколько он согласен с
каждым из приведенных утверждений. Перед заполнением опросника больного
информируют о целях проведения исследования. Время заполнения не ограничи-
вается, в среднем время заполнения опросника составляет 20 - 25 минут. Ис-
следование можно проводить одновременно с несколькими испытуемыми, при ус-
ловии, что они не будут совещаться друг с другом.
Интерпретация.
За каждый ответ "согласен" на прямой вопрос начисляется три балла, за
ответ "не согласен" - один балл. За каждый ответ "согласен" на обратный
вопрос начисляется один балл, за ответ "не согласен" - три балла. Ответы
"не уверен" как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два
балла. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать
баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся
к каждой из субшкал.
Перевод в шкальные оценки.
Для перевода сырых баллов опросника в шкальные оценки применяется
специальная таблица, указывающая диапазоны первичных оценок, которые соот-
ветствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1),
высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии.
В частности, для каждой из субшкал удалось выделить следующие уровни
выраженности анозогнозии.
Для субшкал №1 "Неинформированность" и №2 "Непризнание симптомов за-
болевания":
0 - средний уровень,
1 - повышенный,
2 - высокий уровень.
Для субшкалы №3 "Непризнание заболевания":
-1 - отсутствие анозогнозии,
0 - средний уровень.
Для субшкал №4 "Непризнание последствий заболевания" и №5 "Эмоцио-
нальное непринятие заболевания":
-1 - отсутствие анозогнозии,
0 - средний уровень,
1 - повышенный уровень,
2 - высокий уровень.
Для субшкалы №7 "Непринятие трезвости":
-2 - отсутствие или низкий уровень анозогнозии,
-1 - пониженный,
0 - средний уровень,
1 - повышенный уровень,
2 - высокий уровень.
Шкальные Шкалы опросника
баллы
1 2 3 4 5 6 7
-2 11-12
-1 4 9 7 13
0 6-11 4-6 5-12 10-17 8-12 5-8 14-22
1 12-14 7 18-21 13-16 9-11 23-28
2 15-18 8-12 22-27 18-21 12-15 29-33
Интерпретация шкал.
Основываясь на концепции отношений В.Н. Мясищева и представлениях
X.F. Amador и A.S. David о структуре отношения больного к психическому за-
болеванию, выделяют следующие субшкалы:
1. "Неинформированность" (НИ) - может варьировать от полного отсут-
ствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости,
сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин
возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о
медицинской модели алкогольной зависимости.
По данной субшкале больше двух третей всех заполнивших опросник дали
ответы, в которых доминируют представления о том, что алкоголизм не явля-
ется заболеванием и при его наличии существует возможность контролированно
употреблять алкоголь.
2. "Непризнание симптомов заболевания" (НС) - непризнание двух основ-
ных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением ал-
коголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда
больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату
количественного контроля; невыраженным (отсутствующим) - когда пациент
признает существование симптомов заболевания; промежуточным - в случае не-
уверенности в наличии данных признаков.
У подавляющего большинства пациентов (76%) по данной субшкале наблю-
дается полное или частичное вербальное признание симптомов заболевания.
3. "Непризнание заболевания" (НЗ) - может колебаться от полного отри-
цания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного
принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае
признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
По данной субшкале более половины алкогользависимых не признают себя
больными, считая, что родственники и врачи напрасно преувеличивают их за-
висимость от алкоголя.
4. "Непризнание последствий заболевания" (НПЗ) - может варьировать от
выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся
проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого
признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с
алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным
существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создава-
емых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
Средний уровень анозогнозии по данной субшкале характеризуется фор-
мальным признанием физических, психических и семейных последствий алкого-
лизации при недостаточном понимании отклонений в собственном поведении и
изменений в морально-этической, а также в профессиональной сфере.
5. "Эмоциональное непринятие заболевания" (ЭНЗ) - может встречаться в
следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения
по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за
наркологической помощью; промежуточное - при наличии недостаточной эмоцио-
нальной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных
его аспектов; невыраженное (отсутствующее) - если больной выказывал адек-
ватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и
его последствиями.
Показатели этой субшкалы указывают на то, что больные декларируют
озабоченность по поводу наличия зависимости и ее последствий, но одновре-
менно при этом у респондентов регистрируется недовольство, связанное с
признанием ближайшим окружением их алкогользависимыми и необходимостью от-
каза от алкоголя.
6. "Несогласие с лечением" (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при нега-
тивном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточ-
ное - если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутству-
ющее) - когда фиксировалось активное отношение к лечению.
Средний уровень анозогнозии по этой субшкале характеризуется сомнени-
ями в необходимости и полезности наркологического лечения у одной трети
пациентов. При этом у большей части больных наблюдаются полное вербальное
согласие с необходимостью наркологического лечения и правильное понимание
причин попадания в стационар.
7. "Непринятие трезвости" (НТ). Выраженное НТ - при отсутствии готов-
ности вести трезвый образ жизни; промежуточное - в случаях высказывания
необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем;
невыраженное - если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием
сложности проблемы и готовностью ее решать.
Данная субшкала обладает наибольшей диагностической широтой, по ней в
среднем диапазоне у пациентов выявляется склонность соглашаться с целями
лечениями и необходимостью отказа от употребления алкоголя. Однако более
детальный анализ такого отношения с помощью вопросов, характеризующих ус-
тойчивость и определенность декларируемых больными решений, показал, что
ответы носят больше формальный характер, а респонденты недооценивают слож-
ность поддержания трезвости и не готовы к длительной работе над этой зада-
чей.
На уровень отдельных компонентов алкогольной анозогнозии оказывает
влияние ряд клинических и психосоциальных факторов. В случае рецидива ал-
коголизации после длительной ремиссии увеличиваются показатели по субшка-
лам "Неинформированность", "Непризнание симптомов", "Непризнание заболева-
ния в целом", "Непризнание последствий алкоголизма". Снижение трудовой
адаптации сопровождается повышением значений по субшкалам "Неинформирован-
ность", "Эмоциональное непринятие заболевания", "Непринятие трезвости".
Практически все значения анозогнозии отрицательно коррелируют с субъектив-
ной оценкой принадлежности обследуемого к категории "алкогользависимых", а
это в свою очередь свидетельствует о перекрестной валидности опросника.
Рост уровня алекситимии больного приводит к увеличению "Неинформированнос-
ти". Многократные обращения за наркологической помощью, психастенические и
шизоидные особенности личности уменьшают выраженность "Непризнания симпто-
мов". Наличие алкогользависимого супруга увеличивает "Непризнание заболе-
вания". Алкогольные психозы в анамнезе, истероидные и депрессивные особен-
ности личности, большой стаж зависимости снижают "Непризнание последствий
заболевания". Высокий уровень толерантности связан с ростом "Эмоционально-
го непринятия заболевания". При постоянной форме пьянства более выражено
"Непринятие трезвости". Следует отметить, что проводимая психотерапия сни-
жает все перечисленные выше компоненты алкогольной анозогнозии.
Субшкалы №№ 1, 2, 3, 4 являются когнитивными; № 5 - эмоциональной; №№
6 и 7 - мотивационными. Возможность выделения изолированных субшкал под-
тверждалась мнением экспертов и анализом отдельных существующих терминов,
применяемых клиницистами для описания отношения больного к алкогольной за-
висимости ("критика к болезни только в социальном аспекте", "формальная
критика" - то есть без соответствующей эмоциональной реакции).
Примечание к компьютерной версии.
При переводе в шкальные оценки шкалы №№ 1, 2, 6 не имеют низких и по-
женных балльных оценок. Шкалы №№ 3, 4, 5 - низких оценок. Шкала №4 - повы-
шенных и высоких оценок. Данное обстоятельство несколько затрудняет срав-
нение тестовых шкал между собой по степени их выраженности в количествен-
ных показателях, а также при графическом отображении результатов тестиро-
вания в форме диаграммы.
В некоторых литературных источниках с описанием данной методики в
"ключе" к шкале №4 пропущен пункт 4 со знаком "+" (прямой вопрос).
Опросник состоит из 46 вопросов.
Примерное время тестирования 10-15 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Опросник алкогольной анозогнозии.
Ф.И.О:___________________
Доп. данные:_____________
Диаграмма:
*
2 ┼ ▄▄▄ ▄▄▄ ▄▄▄
│ ███ ███ ███
1 ┼ ███ ▄▄▄ ███ ▄▄▄ ███
│ ███ ███ ███ ███ ███
0 ┼─███──▄▄▄──▄▄▄──███──███──███──███──
│ ███ ███ ███ ███ ███ ███ ███
-1 ┼ ███ ███ ███ ███ ███ ███ ███
│ ███ ███ ███ ███ ███ ███ ███
-2 ┼ ███ ███ ███ ███ ███ ███ ███
│ ███ ███ ███ ███ ███ ███ ███
┼──+────+────+────+────+────+────+───*
НИ НС НЗ НПЗ ЭНЗ НЛ НТ
Тестовые показатели:
1. Неинформированность - НИ = 15 2
2. Непризнание симптомов заболевания - НС = 6 0
3. Непризнание заболевания - НЗ = 10 0
4. Непризнание последствий заболевания - НПЗ = 20 1
5. Эмоциональное неприятие заболевания - ЭНЗ = 17 2
6. Несогласие с лечением - НЛ = 10 1
7. Непринятие трезвости - НТ = 30 2
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1. "Неинформированность".
Высокий уровень анозогнозии.
Отсутствие знаний о медицинских критериях алкогольной зависи-
мости, сопровождающийся наличием разнообразных заблуждений относи-
тельно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения.
2. "Непризнание симптомов заболевания".
Средний уровень анозогнозии.
Тенденция к признанию двух основных симптомов алкогольной за-
висимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия ал-
когольной абстиненции.
3. "Непризнание заболевания".
Средний уровень анозогнозии.
Частичное или полное отрицание существования алкогольной за-
висимости.
4. "Непризнание последствий заболевания".
Повышенный уровень анозогнозии.
Нежелание или неспособность анализировать характер имеющихся
медицинских, психологических и социальных проблем и их связи со
злоупотреблением алкоголем.
5. "Эмоциональное непринятие заболевания".
Высокий уровень анозогнозии.
Выраженное эмоциональное непринятие заболевания, безразличие
или возмущение по отношению к своему наркологическому диагнозу или
факту обращения за наркологической помощью.
6. "Несогласие с лечением".
Повышенный уровень анозогнозии.
Тенденция к негативному отношению к лечению, отказу от пред-
лагаемой терапии.
7. "Непринятие трезвости".
Высокий уровень анозогнозии.
Выраженное отсутствие готовности вести трезвый образ жизни.
|