МЕТОДИКА:
Шкала оценки тяжести инсульта
(National Institutes of Health Stroke Scale)
(NIHSS)
(Brott T., Adams H.P., 1989).
Методика предназначена для оценки тяжести неврологической симптомати-
ки в остром периоде ишемического инсульта.
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующее-
ся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или
общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24
часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени
вследствие цереброваскулярной патологии.
К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахно-
идальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические разли-
чия.
С учетом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют
преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит
регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый
инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трех недель после
начала заболевания).
Виды инсульта.
Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутри-
мозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех
классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к
геморрагическому инсульту.
Ишемический инсульт, или инфаркт мозга.
Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке
артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и пи-
тательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют
на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и
инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Этот тип инсульта разви-
вается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких
часов или суток, часто дебютирует во сне.
Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной заку-
порке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются
кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматичес-
ком и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые со-
провождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Начало кар-
диоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования
пациента.
Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами -
снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна;
ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или
падением минутного объема сердца (вследствие ишемиимиокарда, выраженной
брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезап-
ным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента.
Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих ар-
терий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления,
постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в
подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое ве-
щество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают
1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется харак-
терная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный
лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне от-
сутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания уста-
новленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические
изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная
неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологичес-
кими нарушениями.
Геморрагический инсульт.
Внутримозговое кровоизлияние - наиболее распространенный тип геморра-
гического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45-60 лет. В анамне-
зе у таких больных - гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз
или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия,
заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление
головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается
внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перена-
пряжения.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет. В числе
факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются куре-
ние, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших
количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела.
Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной
аневризмы или в результатечерепно-мозговой травмы. Также возможны кровоиз-
лияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформа-
ции, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль).
Симптомы.
Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими
симптомами.
Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может воз-
никать в виде нарушения сознания, оглушенности, сонливости или, наоборот,
возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на
несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или
рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю
ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы:
чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.
На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы
поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой
участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается сла-
бость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может
сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения.
Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением
участка мозга, кровоснабжаемымсонной артерией.
Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произноше-
ния слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной арте-
рии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, поте-
ря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, ког-
да страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координа-
цию движений и чувство положения тела в пространстве.
Возникает "пятнистая ишемия" мозжечка, затылочных долей и глубоких
структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сто-
рону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть
зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение
полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чув-
ствительности.
Методика позволяет объективно подходить к состоянию больного с ин-
сультом. Ценность оценки возрастает если проводиться оценка в динамике.
Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз забо-
левания.
Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода че-
рез 1 год составляет 60-70 %, а при оценке более 20 баллов - 4-16 %. Эта
оценка имеет так же важное значение для планирования тромболитической те-
рапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромбо-
литической терапии является наличие неврологического дефицита (по разным
данным более 3-5 баллов), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый
же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является проти-
вопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влия-
ния на исход заболевания.
Общие правила.
При оценке необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя
баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и из-
менять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из под-
разделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а
не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте
ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Ес-
ли это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует
тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.
Приложение 1.
Иллюстрация для описания больным в ходе обследования.
Графический файл Приложения 1 находится в папке:
..NIHSS\IMAGE\image_01.bmp.
Приложение 2.
Иллюстрация для оценки называния предметов.
Графический файл Приложения 2 находится в папке:
..NIHSS\IMAGE\image_02.bmp.
Приложение 3. Предложения для оценки афазии, перевод.
Ты знаешь как.
Спуститься с неба на землю.
Я вернулся с работы домой.
Возле обеденного стола в столовой комнате.
Они слышали его выступление по радио вчера вечером.
Приложение 4.
Слова для выявления дизартрии, перевод.
Мама.
Тип-топ.
Нефть.
Танкист и таксист.
Неуклюжесть.
Оркестр.
Футболист.
Подсчет баллов.
При подсчете баллов, следующие цифры не должны включаться в общую
оценку: все значения "9".
Примечание к компьютерной версии.
Перед проведением исследования графические файлы Приложения 1 и 2 не-
обходимо вывести на принтер для последующего предъявления пациенту.
Опросник состоит из 11 параметоров оценки.
Примерное время тестирования 10-20 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала оценки тяжести инсульта (NIHSS).
Ф.И.О:___________________
Доп. данные:_____________
Диагностическая шкала.
╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓─────────────────────────────╢>
<──[--]──><──[-]───><───[=]──><───[+]──><──[++]──>
Структура оценочных шкал.
*
4 ┼ ┌───────┐
│ │ │
3 ┼──┐ ┌───┘▄ │ ┌─┐
│ │ │ █ │ │ │
2 ┼ └─────┘▄ ▄ █ ▄ └───┘ └▄───*
│ █ █ █ █ █
1 ┼ ▄ ▄ ▄ █ █ █ █ ▄ ▄ ▄ █ ▄
│ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
0 ┼─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─+─*
A B C D E F G H I J K L M N O
Оценочные показатели:
1а. Уровень сознания - A = 1
1b. Ответы на вопросы - B = 0
1с. Выполнение команд - C = 1
2. Глазодвигательные реакции - D = 1
3. Зрение - E = 2
4. Парез лицевой мускулатуры - F = 2
5а. Движения конечностей (левая рука) - G = 3
5b. Движения конечностей (правая рука) - H = 0
6а. Движения конечностей (левая нога) - I = 2
6b. Движения конечностей (правая нога) - J = 2
7. Атаксия в конечностях - K = 1
8. Чувствительность - L = 1
9. Речевая функция - M = 1
10. Дизартрия - N = 2
11. Угасание и отсутствие внимания - O = 1
----------------------------------------------
Интегральный показатель - ТИ = 18 43%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1а. Уровень сознания.
Не бодрствует, но можно разбудить минимальным воздействием,
чтобы ответить на вопрос, выполнить инструкцию или отреагировать
иным образом.
1b. Ответы на вопросы.
Точные ответы на вопросы: какой сейчас месяц, и его/ее воз-
раст.
Правильный ответ на оба вопроса.
1с. Выполнение команд.
Правильно выполняет одно задание.
2. Глазодвигательные реакции.
Исследование только горизонтальных движений глаз. Оценка про-
извольных или рефлекторных (окулоцефалические) движений глазных
яблок.
Частичный парез взора.
3. Зрение.
Исследование полей зрения (верхние и нижние квадранты) с при-
менением счета пальцев или визуальной угрозы.
Полная гемианопсия.
4. Парез лицевой мускулатуры.
Частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней
половины лица).
5. Движения конечностей.
Методика:
Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на
90ш (в положении сидя) или 45ш (в положении лежа), нога - на 30ш
(всегда лежа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в те-
чение 10 сек. и ноги в течение 5 сек.
5а. Движения конечностей. Левая рука.
Нет сопротивления гравитации, конечность падает.
5b. Движения конечностей. Правая рука.
Рука не опускается; удерживается на 90ш (или 45ш) все 10 сек.
6а. Движения конечностей. Левая нога.
Некоторое усилие против гравитации; нога опускается на кро-
вать до 5 сек, но имеется сопротивление силе тяжести.
6b. Движения конечностей. Правая нога.
Нога не опускается; удерживается на 30ш в течение 5 сек.
7. Атаксия в конечностях.
Исследование одностороннего поражения мозжечка.
Атаксия в одной конечности.
8. Чувствительность.
Исследование ощущения или гримасы в ответ на укол иглой.
Снижение чувствительности от легкого до умеренного; больной
чувствует уколы менее остро или тупо на пораженной стороне; или
имеется потеря поверхностной болевой чувствительности на уколы, но
пациент ощущает их как прикосновения.
9. Речевая функция.
Исследование понимания пациентом обращенной к нему речи.
Легкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плав-
ности и беглости речи или легкости понимания без существенного ог-
раничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако
нарушение речи или понимания делает разговор на заданную тему
трудным или невозможным.
10. Дизартрия.
Выраженная; речь больного настолько смазанна, что становится
непонятной при отсутствии дисфазии; или молчание/анартрия.
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнорирование).
Отсутствие зрительного, тактильного, слухового, простран-
ственного или личностного внимания или угасание при одновременной
билатеральной стимуляции в одной из сенсорных модальностей.
|