МЕТОДИКА:
Модифицированная ишемическая шкала Хачинского.
(Modified Hachinski Ischemic Scale)
(Hachinski et al.).
Сосудистые когнитивные расстройства.
Причинами сосудистых когнитивных расстройств (СКР) являются разно-
образные заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к ос-
трым нарушениям мозгового кровообращения или к хронической ишемии мозга.
Самыми важными из них являются гипертоническая болезнь, церебральный ате-
росклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, сахарный диабет.
Основными вариантами СКР являются следующие:
1. Когнитивные расстройства в результате единичного инфаркта мозга.
Наиболее часто когнитивные нарушения возникают при поражении таламуса, по-
лосатых тел, гиппокампа, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-
теменно-затылочных долей головного мозга. При этом, когнитивные нарушения
развиваются внезапно, а затем полностью или частично регрессируют, как это
бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах.
2. Много-инфарктное состояние.
Является результатом повторных крупноочаговых инфарктов мозга, чаще
всего тромботической или тромбоэмболической природы. При вовлечении в зону
инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, закономерно возникают
когнитивные нарушения, вплоть до сосудистой деменции. Течение этого вари-
анта СКР характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных
функций и эпизодами значительного ухудшения, которые связаны с инсультами.
3. Субкортикальные СКР.
Причиной данного патогенетического варианта СКР чаще всего является
хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия. Гипертоническая бо-
лезнь, как известно, поражает сосуды небольшого калибра. Анатомические
особенности кровоснабжения головного мозга таковы, что при гипертоническом
артериолосклерозе поражаются, в первую очередь, подкорковые базальные ган-
глии и глубинные отделы белого вещества. Патоморфологически, в указанных
структурах выявляются лакунарные инфаркты и лейкоареоз. При "субкортикаль-
ном" варианте СКР, когнитивные нарушения могут иметь непрерывно прогресси-
рующий характер с эпизодами резкого ухудшения вследствие инсультов.
4. Когнитивные нарушения после геморрагических инсультов субарахнои-
дального или паренхиматозного кровоизлияния.
Данные когнитивные расстройства, как и пост-инфарктные нарушения, ха-
рактеризуются острой манифестацией клинических проявлений с последующим
постепенным регрессом.
Клиническая картина СКР разнообразна и зависит от патогенетического
варианта и локализации поражения мозга. Специфические клинические особен-
ности сопровождают субкортикальный вариант СКР. В данном случае, поражение
глубинных отделов белого вещества головного мозга приводит к разобщению
лобных долей и подкорковых базальных ганглиев. Результатом этого процесса
становится вторичная дисфункция лобных долей головного мозга. В когнитив-
ной сфере это проявляется недостаточностью "исполнительных" функций: сни-
жается внимание, уменьшается скорость обработки информации, нарушается
способность к обобщениям, выявлению сходств и различий, вынесению умоза-
ключений. В мнестической сфере отмечается нарушение кратковременной (опе-
ративной) памяти при относительной сохранности памяти на события жизни.
Когнитивные нарушения при субкортикльном варианте СКР, как правило, соче-
таются с эмоциональными нарушениями в виде депрессии или эмоциональной ла-
бильности. Тяжелые когнитивные нарушения (сосудистая деменция) нередко
также сочетается с поведенческими расстройствами, такими как снижение кри-
тики, раздражительность, пищевая и сексуальная несдержанность.
Клинические диагностические критерии для "вероятной" сосудистой де-
менции.
Эксперты Национального (США) Института Неврологических и Коммуника-
тивных Расстройств и Инсульта и Международной Ассоциации по Исследованиям
и Образованию в области Нейронаук. (G.Roman и соавт., 1993.).
1. Деменция, то есть ухудшение когнитивных функций по сравнению с
прошлым, в том числе:
нарушение памяти;
не менее двух из следующих: нарушения ориентировки, внимания, речи,
зрительно-пространственных функций, "исполнительных" функций, праксиса;
трудности повседневной жизни не только вследствие неврологических на-
рушений;
нет нарушений сознания, бреда, психозов, тяжелой афазии, выраженных
сенсомоторных нарушений, препятствующих нейропсихологическому тестирова-
нию;
нет признаков системных болезней или заболеваний головного мозга
(включая болезнь Альцгеймера), которые сами по себе могут быть причиной
деменции.
2. Наличие сосудистой мозговой недостаточности:
присутствие на момент клинического осмотра или анамнестические сведе-
ния о наличии очаговых неврологических симптомов, связанных с инсультом
и/или
доказательства перенесенных инсультов, полученные с помощью нейрови-
зуализации или выраженные изменения белого вещества вследствие хронической
ишемии мозга.
3. Временные взаимоотношения между деменцией и цереброваскулярными
расстройствами (кроме случаев "субкортикальной" сосудистой деменции):
начало деменции в пределах 3-6 месяцев после инсульта;
внезапное ухудшение когнитивных функций, ступенчатое прогрессирование
когнитивных нарушений.
Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства.
Клинико-морфологические сопоставления, проведенные в последние годы
прошлого и в начале этого века, показали, что когнитивные нарушения срав-
нительно редко имеют исключительно сосудистую или дегенеративную этиоло-
гию.
Клинически, смешанную природу когнитивных нарушений можно заподозрить
при сочетании типичных симптомов БА и СКР. Cамым ранним и одним из основ-
ных симптомов БА является прогрессирующая забывчивость на текущие события.
Для СКР первичные нарушения памяти, напротив не характерны, но на первый
план выходят нейропсихологические симптомы лобной дисфункции, такие как
снижение мотивации и инициативы, персеверации, повышенная импульсивность.
При сочетании вышеуказанных нейропсихологических признаков и при подтверж-
дении с помощью МРТ сосудистой мозговой недостаточности, смешанная сосу-
дисто-дегенеративная этиология когнитивных расстройств считается наиболее
вероятной.
Основные причины когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях
головного мозга.
1. Инфаркт мозга "стратегической" локализации.
2. Мультиинфарктное состояние.
3. Хроническая церебральная ишемия.
4. Последствия геморрагического поражения головного мозга.
5. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга.
При большинстве хронических сосудистых и дегенеративных заболеваний
головного мозга, когнитивные нарушения носят практически необратимый ха-
рактер. Однако, в тех случаях, когда когнитивные расстройства имеют вто-
ричный характер по отношению к системным дисметаболическим нарушениям,
своевременная коррекция последних приводит к полному регрессу когнитивной
недостаточности. В таких случаях говорят об обратимых когнитивных рас-
стройствах.
Наиболее значимыми признаками ишемической шкалы Хачинского, которые
отличают мультиинфарктную деменцию от болезни Альцгеймера, является ос-
трое начало, ступенеобразное прогрессирование и флюктуирующее течение за-
болевания, наличие артериальной гипертензии, инсульта в анамнезе и очаго-
вой неврологической симптоматики; такие признаки, как наличие ночной спу-
танности и депрессия, существенного дифференциально-диагностического зна-
чения не имеют [Moroney et al., 1997].
Ишемическая шкала Хачинского помогает дифференцировать мультиинфарк-
тную деменцию от болезни Альцгеймера, однако ее ценность для диагностики
смешанной деменции остается низкой. В настоящее время считается, что эта
шкала обладает высокой специфичностью, однако ее недостатком является низ-
кая чувствительность. Таким образом, с помощью этой шкалы удается с отно-
сительно высокой точностью диагностировать лишь один из вариантов сосудис-
той деменции - мультиинфарктную деменцию. Основные используемые в настоя-
щее время критерии сосудистой деменции, различающиеся между собой лишь в
деталях, - критерии, предложенные в штате Калифорния [Chui et al., 1992],
и критерии NINDS-AIREN [Roman et al., 1993], - являются более чувствитель-
ными для выявления возможной сосудистой деменции, чем ишемическая шкала
Хачинского.
В МКБ-10 [1995] сосудистая деменция трактуется как результат цере-
брального инфаркта вследствие сосудистого заболевания, включая артериаль-
ную гипертензию. Подчеркивается, что инфаркты обычно мелкие, но их эффект
кумулируется. Начало заболевания обычно в позднем возрасте. В соответ-
ствии с этими критериями, для диагностики сосудистой деменции необходимо:
1) наличие деменции;
2) когнитивный дефект должен носить гетерогенный (непропорциональ-
ный) характер - в одних сферах нарушения могут быть выражены значительно,
другие могут быть сохранны;
3)наличие очаговой неврологической симптоматики в виде по меньшей ме-
ре одного из следующих - центральный гемипарез, одностороннее повышение
глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы, псевдобульбарный па-
ралич; 4)наличие анамнестических, клинических или параклинических призна-
ков выраженного цереброваскулярного заболевания, которое этиологически
связано с деменцией (наличие инсульта в анамнезе, признаки церебрального
инфаркта) [Wetterling et al., 1994]. Снижение памяти и нарушения других
когнитивных функций должно быть объективизировано (достоверные анамнести-
ческие данные и/или нейропсихологическое исследование), оценка этих нару-
шений не должна основываться лишь на жалобах больного. В зависимости от
нарушений повседневной активности больного выделяют три степени тяжести
снижения памяти и когнитивных нарушений - легкие, умеренные и тяжелые.
Несомненным достоинством является то, что в МКБ-10 выделены различные
подтипы сосудистой деменции: деменция с острым началом, мультиинфарктная
деменция, субкортикальная деменция, смешанная кортикальная и субкортикаль-
ная и "другие" и "неопределенные" формы сосудистой деменции [МКБ-10,
1995].
Для деменции с острым началом характерно возникновение в течение
первого месяца (но не более трех месяцев) после нескольких инсультов или
реже - после однократного крупного инфаркта.
Мультиинфарктная сосудистая деменция является преимущественно корко-
вой, начало носит более постепенный характер (в течение 3-6 месяцев) после
серии малых ишемических эпизодов, между которыми могут быть периоды клини-
ческого улучшения. Подразумевается, что при мультиинфарктной деменции про-
исходит аккумуляция инфарктов в паренхиме головного мозга.
Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерно наличие ар-
териальной гипертензии и признаки (клинические и инструментальные) сосу-
дистого поражения глубинных отделов белого вещества полушарий головного
мозга с сохранностью коры, и это контрастирует с клинической картиной, ко-
торая может напоминать деменцию при болезни Альцгеймера.
Смешанная (кортикальная и субкортикальная) форма сосудистой деменции
может быть диагностирована на основании клинических и/или инструментальных
данных.
Специфических критериев для "других" и "неопределенных" ("неспецифич-
ных") форм сосудистой деменции в МКБ-10 не приводится.
К сожалению, критерии МКБ-10 для сосудистой деменции не отражают эти-
ологию заболевания, в них не учитываются результаты нейровизуализационных
методов исследования, также не включены столь характерные для некоторых
вариантов сосудистой деменции признаки - нарушения ходьбы, тазовые рас-
стройства [Wetterling et al., 1994]. Основным недостатком критериев сосу-
дистой деменции, приводимых в МКБ-10, является недооценка роли патологии
белого вещества при сосудистых поражениях головного мозга и переоценка
значимости инфарктов в генезе сосудистой деменции. Отсутствие пирамидной
неврологической симптоматики и указаний на инсульт в анамнезе характерно
для значительной части больных с лакунарными инфарктами и поражением бело-
го вещества, у этих больных нарушения в когнитивной сфере нередко проявля-
ются лишь замедлением скорости психических процессов, что не нашло отраже-
ния в критериях МКБ-10 [Wetterling et al., 1994].
Интерпретация.
Суммарное количество баллов означает:
0-3 - предположительно атрофический процесс (например, болезнь Альц-
геймера);
4-7 - не подтверждает сосудистую этиологию деменции;
7-18 - предположительно сосудистая деменция.
Методика состоит из 13 пунктов оценки.
Примерное время тестирования 5-10 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Модифицированная ишемическая шкала Хачинского (MHIS).
Ф.И.О:_____________________
Доп. данные:_______________
Диагностическая шкала:
╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓██████████████████████─────────╢>
<─[--]─><───[-]────><────────────[+]─────────────>
Тестовый показатель - "Иш" = 15 83%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Высокая вероятность сосудистой этиологии деменции.
Клинические диагностические критерии
для
"вероятной" сосудистой деменции.
1. Деменция, то есть ухудшение когнитивных функций по сравне-
нию с прошлым, в том числе:
нарушение памяти;
не менее двух из следующих: нарушения ориентировки, внимания,
речи, зрительно-пространственных функций, "исполнительных" функ-
ций, праксиса;
трудности повседневной жизни не только вследствие неврологи-
ческих нарушений;
нет нарушений сознания, бреда, психозов, тяжелой афазии, вы-
раженных сенсомоторных нарушений, препятствующих нейропсихологи-
ческому тестированию;
нет признаков системных болезней или заболеваний головного
мозга (включая болезнь Альцгеймера), которые сами по себе могут
быть причиной деменции.
2. Наличие сосудистой мозговой недостаточности:
присутствие на момент клинического осмотра или анамнестичес-
кие сведения о наличии очаговых неврологических симптомов, связан-
ных с инсультом и/или
доказательства перенесенных инсультов, полученные с помощью
нейровизуализации или выраженные изменения белого вещества вслед-
ствие хронической ишемии мозга.
3. Временные взаимоотношения между деменцией и цереброваску-
лярными расстройствами (кроме случаев "субкортикальной" сосудистой
деменции):
начало деменции в пределах 3-6 месяцев после инсульта;
внезапное ухудшение когнитивных функций, ступенчатое прогрес-
сирование когнитивных нарушений.
|