МЕТОДИКА:
Шкала комы Глазго
(The Glasgow Coma Scale - GCS)
(Teasdale G.M., Jennett B.)
(Г. Тиздейл, Б. Дж. Дженнетт).
Методика предназначена для оценки степени нарушения сознания и комы
детей старше 4-х лет и взрослых.
СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ.
1. ОГЛУШЕНИЕ.
Оглушение может иметь различную глубину, в зависимости от которой ис-
пользуются термины: "обнубиляция" - затуманивание, помрачение, "облачность
сознания"; "оглушение", "сомнолентность" сонливость.
Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения
порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психи-
ческой деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и за-
труднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота
или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии
оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том слу-
чае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, на-
стойчиво.
Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по от-
ношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют
обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую
постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них.
При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы,
но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать воп-
росы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не
нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонли-
вость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, доста-
точно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и
просоночные состояния при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию созна-
ния с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяют-
ся прояснением.
Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной
может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в
месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекват-
ным.
Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее на-
блюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить
простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из
состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты
того, что происходило вокруг.
2. СОПОР.
Cопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубо-
кое оглушение.
Сопор (от лат. sopor - беспамятство), или сопорозное состояние, суб-
кома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания.
В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители,
она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво
задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно-оборонительный ха-
рактер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, пере-
менить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные ре-
акции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воз-
действию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии
наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц,
маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др.
A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический со-
пор.
Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого
возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания,
а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений.
Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаб-
лением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если
оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрач-
ков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюн-
ктивальный рефлексы.
3. КОМА.
Кома (от греч. koma - глубокий сон), или коматозное состояние, кома-
тозный синдром - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной
системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на
внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций ор-
ганизма.
Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания
с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоя-
нии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы
больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание,
изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к
больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от со-
пора, отсутствует.
Все причины ком можно свести к четырем основным:
1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и
др.).
2. Гипоксические состояния в результате соматической патологии (рес-
пираторная гипоксия - при поражении системы дыхания, циркуляторная - при
нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина), нару-
шение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода
во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия).
3. Нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза).
4. Интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО.
Шкала была опубликована в 1974 году Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Джен-
нетт, профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Универси-
тета Глазго.
Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз
(E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начис-
ляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4,
в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1
до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов - 3 (глубокая
кома), максимальное - 15 (ясное сознание).
1. Открывание глаз (E, Eye response).
Произвольное - 4 балла.
Как реакция на голос - 3 балла.
Как реакция на боль - 2 балла.
Отсутствует - 1 балл.
2. Речевая реакция (V, Verbal response).
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос -
5 баллов.
Больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла.
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 бал-
ла.
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла.
Отсутствие речи - 1 балл.
3. Двигательная реакция (M, Motor response).
Выполнение движений по команде - 6 баллов.
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкива-
ние) - 5 баллов.
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла.
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла.
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла.
Отсутствие движений - 1 балл.
Интерпретация полученных результатов.
15 баллов - сознание ясное.
14-13 баллов - умеренное оглушение.
12-11 баллов - глубокое оглушение.
10-8 баллов - сопор.
7-6 баллов - умеренная кома.
5-4 баллов - глубокая кома.
3 балла - запредельная кома, смерть мозга.
Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно сопро-
вождается гиперсомнией.
Оглушение I.
Умеренное - частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполне-
ние всех команд.
Оглушение II.
Глубокое - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь
простых команд.
Сопор проявляется отсутствием реакции, которую, тем не менее, можно
получить после настойчивого повторного стимулирования.
Сонливость проявляется длительным или глубоким сном, пробудить из ко-
торого возможно, используя энергичную стимуляцию.
Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробужде-
ния. При глубокой коме даже примитивные рефлексы могут отсутствовать.
Кома I.
Сознание утрачено, больной глаза не открывает, в ответ на болевые
раздражения отвечает некоординированными защитными движениями без локали-
зации боли.
Кома II.
Глубокая - сознание утрачено, отсутствует реакция на боль, отсут-
ствуют спонтанные движения.
Кома III.
Запредельная - сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлексия,
мышечная атония, катастрофическое состояние витальных функций.
Модифицированные шкалы.
Существует несколько вариантов шкалы Глазго:
Детская шкала комы.
Для детей младше 4-х лет подобна шкале для взрослых за исключением
оценки вербального ответа.
Шкала "Глазго-Питсбург".
Кроме оценки реакции открывания глаз, речевой и моторных проб добав-
лено несколько дополнительных тестов.
Шкала FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) - модификация шкалы
Глазго для неврологических пациентов, позволяющая дать объективную оценку
сознания больным с афазией и/или находящимся на ИВЛ через интубационную
трубку.
Шкала Шахновича - популярная в России шкала для ориенировочной оценки
глубины угнетения сознания.
Шкала изначально была разработана у больных с черепно-мозговой трав-
мой и оценивает уровень сознания по открыванию глаз, речевому контакту и
двигательному ответу. Если двигательный ответ еще возможно оценить по ре-
акциям на здоровой стороне, то открывание глаз или речевой контакт часто
невозможны при поражении глазодвигательных путей или моторной афазии. При
этом уровень сознания больного приближается к ясному сознанию, в то время
как по суммарной оценке баллов уровень сознания будет соответствовать, ми-
нимум, состоянию глубокого сопора. Поэтому для примнения ее у больных с
инсультами рекомендуется следующее:
1) двигательная активность должна оцениваться в непораженной руке и
ноге, а не на стороне паретичных конечностей (оценивать необходимо наилуч-
ший ответ).
2) также следует тщательно оценивать каждый пункт, а не общий балл,
так как очаговая симптоматика, и особенно тотальная афазия, уменьшает об-
щую сумму баллов непропорционально степени бодрствования.
Опросник состоит из 3 пунктов оценки.
Примерное время тестирования 1-2 минуты.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала комы (The Glasgow Coma Scale - GCS).
Ф.И.О:____________________
Доп. данные:______________
Структура уровня сознания:
E: ╟─█████████────╢>
V: ╟─████████████────╢>
M: ╟─████████████───────╢>
<1><2><3><4><5><6>
Интегральный показатель:
GCS: ╟─░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓─────────────╢>
<───ЗК──><─ГК─><─УК─><───С───><─ГО─><─УО─><─>
├────────кома───────┼─сопор──┼─оглушение─┼──┤
Тестовые показатели:
1. Открывание глаз (Eye response) - E = 3
2. Речевая реакция (Verbal response) - V = 4
3. Двигательная реакция (Motor response) - M = 4
--------------------------------------------------
Интегральный показатель - GCS = 11
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
E. Открывание глаз (Eye response).
E3. Как реакция на голос.
V. Речевая реакция (Verbal response).
V4. Больной дезориентирован, спутанная речь.
M. Двигательная реакция (Motor response).
M4. Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение.
ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ:
глубокое оглушение.
Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно
сопровождается гиперсомнией.
Оглушение II - глубокое - дезориентировка, глубокая сонли-
вость, выполнение лишь простых команд.
|