МЕТОДИКА:
Шкала дневной сонливости Эпворта
(Epworth Sleepiness Scale)
(ESS)
(M. Johns).
Методика предназначена для измерения чрезмерной сонливости в дневное
время и повторяется после проведения лечения.
Методика подтвердила свою эффективность, в первую очередь, для диаг-
ностики сидрома обструктивного апноэ сна (СОАС), а также в выявлении нар-
колепсии и идиопатической сонливости.
Сон представляет собой особое физиологическое состояние организма, в
основе которого лежат специфические изменения активности головного мозга,
характеризующиеся определенной цикличностью происходящих в это время про-
цессов. Это сложное явление, механизмы и функции которого еще недостаточно
изучены. Сон состоит из двух основных частей, получивших название NREM-
сон, или сон без быстрого движения глаз, и REM-сон, или сон с быстрым дви-
жением глаз . В структуре NREM-сна выделяют 4 стадии. Первая, самая корот-
кая, рассматривается как переход от бодрствования ко сну. Вторая представ-
ляет собой установившийся сон и является наиболее продолжительной. Третья
и четвертая стадии - это глубокий, так называемый медленноволновой сон.
Основной функцией NREM-сна считается восстановительная. Его можно кратко
охарактеризовать как период относительного торможения мозговой активности
при пониженном, но сохраненном мышечном тонусе. Продолжительность NREM-сна
обычно составляет 75-80% от общего времени сна.
REM-сон по своим характеристикам существенно отличается от NREM-сна.
Энцефалограмма в это время напоминает картину бодрствования, появляются
специфические движения глазных яблок, наблюдается вегетативная активация с
дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления,
эрекцией. При этом скелетная мускулатура, напротив, оказывается максималь-
но расслабленной. Именно после пробуждения во время REM-сна люди наиболее
часто рассказывают о своих сновидениях. REM-сон рассматривается как важная
составляющая механизмов переработки информации и психической защиты. Его
можно охарактеризовать как период высокой мозговой активности в сочетании
с мышечной атонией. У здоровых взрослых людей REM-сон представлен 4-6 от-
дельными эпизодами и его продолжительность обычно составляет порядка 20-
25% от общего времени сна.
Стадии NREM-сна и REM-сон несколько раз последовательно сменяют друг
друга. Каждый такой цикл в среднем занимает около 90 мин. При этом глубо-
кие стадии NREM-сна в большей степени представлены в первую половину ночи,
а REM-сон - во вторую.
Закономерным последствием нарушения нормальной структуры сна является
избыточная дневная сонливость. Понятие "сонливость" является достаточно
индивидуальным, поэтому некоторые пациенты могут субъективно воспринимать
свое состояние как постоянное ощущение усталости, разбитости или утомлен-
ности в течение дня.
Cонливость обычно становится очевидной, когда больные находятся в
расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чте-
ния, просмотра телепрограмм.
При крайне выраженной сонливости возможны приступообразные засыпания
во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля, из-за чего су-
щественно возрастает риск несчастных случаев. У некоторых больных могут
наблюдаться эпизоды автоматического поведения, когда человек неосознанно
совершает какие-то простые, зачастую бессмысленные, действия с последующей
ретроградной амнезией.
Следствием хронической нехватки REM-сна может явиться вкрапление в
бодрствование некоторых характерных для него феноменов. Это проявляется
гипнагогическими галлюцинациями (галлюцинациями засыпания), представляющи-
ми собой напоминающие сновидения образы при еще сохраняющемся контроле над
своим "Я".
Императивные засыпания, гипнагогические галлюцинации и эпизоды авто-
матического поведения являются характерными симптомами нарколепсии, что в
ряде случаев требует проведения дифференциальной диагностики между этим
заболеванием и синдромом обструктивного апноэ сна.
Избыточная дневная сонливость и патологическое увеличение длительнос-
ти сна в медицине называются термином гиперсомния. Гиперсомния - это не
самостоятельное заболевание, а симптом, сопровождающий различные заболева-
ния и состояния.
Для гиперсомнии характерны повторяющиеся эпизоды чрезмерной дневной
сонливости или избыточный ночной сон. Следует различать психофизиологичес-
кую гиперсомнию, наблюдающуюся у практически здоровых лиц при недостаточ-
ном ночном сне или в условиях стресса, и различные патологические варианты
гиперсомнии - нарколепсию, идиопатическую гиперсомнию, различные феномены
сна (синдром апноэ во сне, двигательные расстройства во сне), невротичес-
кие расстройства, посттравматическую гиперсомнию, лекарственную гиперсом-
нию, нарушение циркадных ритмов и т.д.
Чрезмерная сонливость в дневное время (EDS) характеризуется стойкой
сонливостью и общим недостатком энергии, даже после достаточного времени
ночного сна.
Человек с EDS неоднократно в течение дня может испытывать сильные по-
буждения ко сну в самые неподходящие моменты, например, во время вождения
автомобиля, на работе, во время еды или в разговорах.
EDS может быть симптомом ряда факторов и расстройств.
Некоторые из них:
Недостаточное качество или количество ночного времени сна.
Расстройства сна, таких, как нарколепсии, апноэ сна, гиперсомния или
синдром беспокойных ног.
Психические расстройства, такие как клиническая депрессия или атипич-
ная депрессия.
Опухоли, травмы головы, анемия, почечная недостаточность, гипотиреоз
или повреждения центральной нервной системы.
Курение, злоупотребление наркотиками или алкоголем.
Генетическая предрасположенность.
АПНОЭ (от греч. apnoia - отсутствие дыхания), временная остановка ды-
хательных движений. Может быть вызвана различными причинами: обеднением
крови углекислым газом в результате чрезмерной вентиляции лсгких (напри-
мер, после усиленного искусственного или произвольного дыхания), значи-
тельным повышением артериального кровяного давления и другими физиологи-
ческими, фармакологическими и физическими воздействиями, вызывающими тор-
можение дыхательного центра.
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ПО ВРЕМЯ СНА (СОАС).
Наиболее точно, вероятно, является приводимое определение СОАС, сфор-
мулированное C. Guilleminault и соавт.
Синдром обструктивного апноэ во время сна - состояние, характеризую-
щееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным пре-
кращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести
к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной
дневной сонливостью. Диагноз СОАС должен быть поставлен, если эпизоды ап-
ноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в 1 ч.
Симптомы апноэ сна:
Повышенная дневная сонливость.
Повышенная утомляемость.
Храп.
Остановки дыхания.
Ночное удушье.
Учащенное ночное мочеиспускание (ноктурия).
Снижение сексуального влечения, потенции.
Утренние головные боли.
Неосвежающий сон.
Утренняя сухость во рту.
Депрессия,ипохондрия, тревожность.
Снижение памяти.
Снижение памяти, сложность координации (часто приводящее к повышению
аварийных ситуаций на дороге в 5 раз).
Снижение работоспособности.
Снижение качества жизни.
Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ сна.
А. Присутствует хотя бы один симптом из перечисленных ниже:
1. Спонтанные засыпания, дневная сонливость, инсомния, неосвежающий
сон, чувство усталости в течение дня.
2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или
удушья.
3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна.
При инструментальном исследовании выявляются:
Б. Пять и более любых респираторных эпизодов обструктивного характера
за час сна.
В. Пятнадцать и более любых респираторных эпизодов обструктивного ха-
рактера за час сна.
Г. Имеющая место симптоматика не связана с другими заболеванием и не
обусловлена применением лекарственных препаратов или психоактивных ве-
ществ.
Для постановки диагноза синдром обструктивного апноэ сна необходимо
наличие критериев А, Б и Г или В и Г.
Классификация синдрома обструктивного апноэ сна по тяжести течения.
I.Легкое течение:
Дневная сонливость выражена минимально. Эпизоды апноэ и гипопноэ не
сопровождаются значимой гипоксемией или сердечно-сосудистыми нарушениями.
Индекс дыхательных расстройств менее 20 эпизодов в час.
II.среднетяжелое течение:
Дневная сонливость выражена, но преимущественно беспокоит пациента
вне активной деятельности. Эпизоды апноэ и гипопноэ вызывают выраженную
гипоксемию и клинически значимые нарушения сердечного ритма. Отсутствует
адекватное снижение артериального давления во время сна. Индекс дыхатель-
ных расстройств 20 и более, но менее 40 эпизодов в час.
III.Тяжелое течение:
Постоянная дневная сонливость, нарушающая нормальную жизнедеятель-
ность пациента. Эпизоды апноэ и гипопноэ сопровождаются тяжелой гипоксеми-
ей и угрожающими нарушениями ритма сердца. Отмечается повышение артериаль-
ного давления во время сна. Возникают ночные приступы стенокардии. Могут
присутствовать хроническая дыхательная и правосердечная недостаточность.
Индекс дыхательных расстройств 40 и более эпизодов в час.
НАРКОЛЕПСИЯ.
Нарколепсия - это заболевание центральной нервной системы, характери-
зующееся сложными расстройствами сна, которые имеют 4 основных проявления:
Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания.
Катаплексия (приступы внезапной слабости).
Сонный паралич.
Гипнагогические (при засыпании) и гипнапомпические (при пробуждении)
галлюцинации.
Нарколепсия может проявляться (особенно в начале заболевания) только
одним из вышеперечисленных симптомов. С течением времени картина заболева-
ния может изменяться в связи с присоединением других симптомов нарколеп-
сии.
Характерные проявления нарколепсии:
1. Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания в днев-
ное время, как правило, являются первыми симптомами нарколепсии. Сонли-
вость настолько тяжела, что пациенты засыпают несмотря на крайнее нежела-
ние этого или совершенно неподходящую обстановку. Дневные засыпания могут
повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нес-
кольких минут. При эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное
замедление речи, потом "падение" головы и полное выключение сознания. При
этом больные, как правило, все же успевают принять позу, удобную для сна.
После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил. Однако через
несколько часов снова развивается выраженная сонливость.
2. Катаплексия - это приступ внезапной слабости на фоне сильных поло-
жительных или отрицательных эмоций (смех, удивление, половой акт, плач,
гнев). Слабость обусловлена потерей мышечного тонуса. Приступ может раз-
виться настолько быстро, что больной может упасть и получить травму. Дли-
тельность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких минут.
За этим может последовать засыпание.
3. Гипнагогические (в период засыпания) и гипнапомпические (в период
пробуждения) галлюцинации - яркие акустические или визуальные видения, по-
хожие на сон, возникающие во время засыпания или пробуждения. Их еще назы-
вают "сны наяву", так как человек осознает, что еще не спит, но уже начи-
нает видеть сон. При этом видения внедряются в окружающую обстановку: по
спальне могут ходить люди или сказочные создания. Человек может слышать
голоса, музыку или видеть вспышки света. Обычно эти видения сопровождаются
страхом и тревогой.
4. Сонный паралич - состояние, характеризующееся полной неподвижнос-
тью после пробуждения. Человек находится в полном сознании и адекватно
оценивает обстановку, но не может пошевелиться. Сохранена только возмож-
ность моргать и двигать глазами. Сонный паралич чаще отмечается утром, но
может возникать в вечернее и ночное время. Данная ситуация бывает очень
пугающей, особенно в случае устрашающих галлюцинаций на фоне неподвижнос-
ти. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут и за-
канчивается постепенным восстановлением контроля за движениями.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРСОМНИЯ.
Частой формой гиперсомнии является идиопатическая гиперсомния, наблю-
дающаяся обычно у лиц молодого возраста (15-30 лет). При идиопатической
гиперсомнии наблюдается повышенная дневная сонливость, сохраняющаяся при
напряжснном бодрствовании. Отмечаются эпизоды дневного засыпания, обычно
в состоянии расслабленного бодрствования, без императивности, характерной
для нарколепсии, с непродолжительным "восстановлением". Утреннее пробужде-
ние затруднено, во время пробуждения может наблюдаться агрессивность.
d-сон у больных идиопатической гиперсомнией хорошо выражен, при этом его
значительная часть может приходиться на последние циклы сна, что не свой-
ственно для здоровых лиц и больных с нарколепсией. Время засыпания умень-
шено.
ТЕСТИРОВАНИЕ.
Обследумому предлагают оценить вероятность задремать или уснуть в оп-
ределенной ситуации по 3-балльной шкале:
0 - никакой вероятности задремать или заснуть;
1 - незначительная вероятность задремать или заснуть;
2 - умеренная вероятность задремать или заснуть;
3 - высокая вероятность задремать или заснуть.
Ситуации.
1. При чтении в положении сидя в отсутствие других дел.
2. Просмотр телепередач в кресле.
3. Пассивное сидение в общественных местах (театр, кино, концерт).
4. В качестве пассажира в машине не менее чем в часовой поездке.
5. Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствие других дел.
6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь.
7. Находясь в тихой комнате после завтрака.
8. За рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке.
Интерпретация.
А. Минимальная сонливость:
Норма 0-7.
Легкая сонливость 8-11.
Б. Значительная дневная сонливость требующая дальнейшей оценки:
Умеренная сонливость 12-15.
Тяжелая сонливость 16-24.
Cредний балл нормального населения - 0-9.
Опросник состоит из 8 вопросов.
Примерное время тестирования 3-5 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала дневной сонливости (ESS).
Ф.И.О:__________________
Доп. данные:____________
Диагностическая шкала:
╟─░░░░░░░░░░░░░░▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓███████─────────────╢>
<────[-]─────><──[+]──><─[++]─><───────[!]───────>
Тестовый показатель - "Сн" = 18 75%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Выраженная дневная сонливость.
Склонность в течение дня неоднократно испытывать сильные по-
буждения ко сну находясь в расслабленном состоянии во время отды-
ха, чтения, просмотра телепрограмм, а также в самые неподходящие
моменты, например, во время вождения автомобиля, на работе, во
время еды или в разговорах.
|