МЕТОДИКА:
Диагностическая шкала нарушений питания
(The Eating Disorder Diagnostic Scale - EDDS)
(Stice et al., 2000).
Данная методика представляет собой краткий опросник для выявления
анорексии, булимии и компульсивного переедания.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ.
Критерий А.
Неспособность поддержания веса на уровне или выше минимального, соот-
ветствующего возрасту и рост. В соответствии с этим критерием требуется
наличие существенного снижения веса у пациента, страдающего НА. Согласно
рекомендациям DSM-IV, в качестве критерия "существенного снижения" реко-
мендуется принимать массу тела менее 85% от ожидаемой. Более жестким сле-
дует считать критерий МКБ-10 в отношении недостаточности массы тела для
постановки диагноза НА. Он соответствует величине индекса массы тела (ИМТ,
вес в кг, деленный на рост в метрах, возведенный в квадрат), равной или
менее 17,5 кг/м.
У большинства индивидов накануне заболевания масса тела соответствует
нормальным пределам и прогрессивно снижается с началом расстройства вслед-
ствие комбинаций жестких диетических ограничений, изнуряющих физических
нагрузок, а также "очистительных методов" (самовызывание рвоты, клизмы,
прием мочегонных и/или слабительных средств), биодобавок, нацеленных на
снижение массы тела. У некоторых больных НА начинается в раннем подростко-
вом возрасте, когда они не столько теряют массу тела, сколько не набирают.
При этом на фоне увеличивающегося роста происходит существенное снижение
массы тела.
Другим важным аспектом Критерия А является желание пациента иметь
низкий вес наряду с осознанными попытками избежать его набора. Обычно
больные НА избегают приемов пищи, а если едят, то избегают пищу, которую
оценивают как "полнящую". Зачастую пациенты занимаются изнуряющими физи-
ческими упражнениями по двум причинам: в попытке "сжечь" калории и улуч-
шить свое самочувствие.
Критерий В.
Чрезмерное опасение набора веса или ожирения, несмотря на недостаточ-
ную массу тела. Несмотря на реальный дефицит массы тела, пациенты с НА
проявляют глубокое беспокойство по поводу того, что у них будет существен-
ный избыток массы тела, если они перестанут придерживаться жесткого кон-
троля своих пищевых предпочтений или большой физической активности. Для
большинства больных НА страх ожирения не основывается на реальных фактах.
Большинство из них никогда ранее не имели избыточного веса и с малой ве-
роятностью имели проблемы с ожирением среди членов своей семьи. В то же
время для большинства "жирный" реально не обозначает "имеющий избыточный
вес", а означает быть более полным, чем они могут позволить себе (т.е. бо-
лее полным, чем есть в данный момент). Примечательно и то, что страх ожи-
рения обычно усиливается по мере снижения массы тела.
Критерий С.
Расстройство восприятия веса или формы тела, чрезмерное влияние массы
тела на самооценку или отрицание серьезности последствий пониженной массы
тела. Выраженные нарушения в переживании собственной массы тела и его фор-
мы при НА реализуются различными путями. Люди, страдающие НА, зачастую
воспринимают себя или чаще отдельные части собственного тела как чрезмерно
большие. Внимание может быть акцентировано на груди, животе, ягодицах,
бедрах. Причем даже тогда, когда происходит потеря веса, эти части тела
остаются нежелательно большими. В большинстве случаев такие проявления не
являются следствием первичного нарушения процессов восприятия. Пациенты с
НА обычно точно воспринимают размеры собственного тела и его частей. На-
много чаще проблема состоит в характере суждений, которые больные делают в
отношении размеров, которые они воспринимают.
У лиц, страдающих НА, значительная часть самооценки основывается на
их весе и форме тела. Если такие люди набирают вес, то они обычно стыдятся
этого, чувствуют себя, фрустрированными, смущенными и испуганными, тогда
как при снижении веса они ощущают себя "полными совершенства".
При затяжном течении НА побуждение к снижению веса и степень удовлет-
воренности от недостатка массы тела может становиться менее отчетливым.
Такие пациенты продолжают отрицать необходимость серьезного беспокойства
по поводу низкой массы тела либо целесообразности медицинского или психи-
атрического вмешательства. Например, они могут постепенно соглашаться с
тем, что, возможно, им и необходимо набрать вес, но у них отсутствует же-
лание предпринимать последовательные шаги в достижении этой цели.
Критерий D.
Аменорея, т. е. отсутствие как минимум 3 менструаций подряд у женщин,
достигших полового созревания. Большинство пациенток, страдающих НА, прош-
ли период нормального пубертатного развития и к началу НПП у них устано-
вился менструальный цикл. У части больных НА начинается до наступления ме-
сячных. Аменорея, возникшая на фоне нарушений пищевого поведения, сви-
детельствует о нарушении физиологического функционирования (снижении син-
теза эстрогенов). Прием половых стероидов (например, оральных контрацепти-
вов) у некоторых пациентов, страдающих НА, может способствовать возобнов-
лению менструаций. Таким образом, те пациентки с НА, у которых месячные
присутствуют только на фоне оральных контрацептивов, удовлетворяют этому
критерию. В случае развития НА у мужчин нарушения со стороны гипоталамо-
гипофизарно-гонадной оси характеризуются уменьшением продукции тестостеро-
на, что приводит к снижению полового влечения и потенции.
Вероятно, в генезе аменореи при НА принимают участие как соматичес-
кие, так и психологические факторы. Существенное снижение массы тела у лю-
бой женщины приведет в итоге к аменорее.
В то же время, при НА у существенной доли пациентов аменорея предшес-
твует существенной потере веса.
При постановке диагноза НА целесообразно принимать во внимание один
из двух взаимоисключающих типов:
ограничительный тип: на протяжении текущего эпизода НА пациент не во-
влекается в регулярные эпизоды переедания или очистительного поведения
(самовызывание рвоты, использование слабительных, мочегонных, клизм);
тип с эпизодами переедания/очистительного поведения: на протяжении
текущего эпизода НА пациент регулярно использует эпизоды переедания или
очистительного поведения (самовызывание рвоты, использование слабительных,
мочегонных, клизм).
Такого рода разделение (принятое в DSM-IV) отражает прогресс в изуче-
нии НПП за последние несколько десятилетий. Достоверно установлено, что
между двумя типами НА существуют отчетливые различия. Так у пациентов,
страдающих НА с эпизодами переедания и/или очистительного поведения, обна-
руживаются другие нарушения контроля импульсивности (например, использова-
ние психоактивных веществ, суицидальные попытки, самодеструктивное поведе-
ние, лабильность аффекта и склонность к воровству). Также у них зачастую
заболевание протекает дольше, а его клиническая картина тяжелее. Напротив,
пациентам с НА ограничительного типа в большей мере свойственны обсессив-
ные черты в поведении, меньшая выраженность депрессии, меньший уровень
психиатрического дистресса и меньшее количество суицидальных попыток, они
в большей мере социально неприспособлены и изолированы (по сравнению с НА
с эпизодами переедания и/или очистительного поведения). К сожалению, в
МКБ-10 отсутствует разделение НА на указанные подтипы.
НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ.
Критерий А.
Периодически повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся дву-
мя признаками:
1. Употребление на протяжении ограниченного временного интервала (на-
пример, за 2 ч) определенно большого количества пищи (по сравнению с ко-
личеством пищи, которое большинство людей может съесть за этот промежуток
времени при подобных обстоятельствах).
2. Ощущение того, что в течение эпизода прием пищи находится вне во-
левого контроля (т. е. ощущение неспособности остановить прием пищи или
контролировать, какая пища или в каком количестве употребляется).
В процессе диагностики затруднения могут возникать в трактовке объема
потребленной пищи как "большого". Многие люди, страдающие НПП, могут счи-
тать перееданием эпизоды, которые по объективным характеристикам не явля-
ются "большими". Например, зачастую это возникает, когда они съедят "за-
прещенную" для себя пищу, например, порцию десерта. Употребление такого
рода пищи ими оценивается как переедание, и они вызывают у себя рвоту с
целью освобождения от съеденной пищи. Несомненно, такого рода проявления
относятся к поведенческим нарушениям и они не удовлетворяют приведенному
выше критерию переедания, т.е. не превышает объем пищи, который большин-
ство людей может съесть на десерт. Таким образом, при постановке диагноза
НБ на клиницисте лежит ответственность в отношении получения от пациента
описания типичного паттерна переедания, чтобы вынести окончательное сужде-
ние об объеме потребленной пищи. При формировании такого суждения целесо-
образно учитывать обстановку, в которой происходил прием пищи. Так потреб-
ление необычно большого количества еды на вечеринке после полноценного
обеда может не являться чрезмерным. Критерий также определяет, что прием
пищи должен происходить в течение "ограниченного временного интервала".
Таким образом, продолжительные "перекусы" на протяжении дня также не могут
быть оценены в качестве эпизодов переедания. С практической точка зрения в
качестве условного критерия "большого" объема съеденной пищи может быть
использован ее объем, превышающий 1000 ккал.
Критерий B.
Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предот-
вратить набор веса, такое как самовызывание рвоты, неуместное использова-
ние слабительных и мочегонных средств, клизм или других препаратов, соблю-
дение постов, альтернирующие периоды голодания, чрезмерные физические на-
грузки. Пациенты, страдающие НБ, вслед за эпизодом переедания предпринима-
ют дезадаптивные попытки "очищения" от съеденной пищи, чтобы противостоять
ее "полнящему" влиянию. В клинической выборке наиболее частой стратегией
является самовызывание рвоты. Если вначале вызывание рвоты у пациента мо-
жет иметь некоторые затруднения, то по мере прогрессирования расстройства
такое поведение становится более привычным. Со временем больные зачастую
вызывают рвоту не только вслед за эпизодом переедания, но практически пос-
ле любого приема пищи, независимо от его объема. Многие пациенты с НБ ис-
пользуют различные препараты с целью противостоять полноте вследствие эпи-
зодов переедания.
Некоторые пациенты с НБ не используют такие варианты очистительного
поведения. Вместо них вслед за эпизодом переедания они переходят на пост-
ную еду (например, на протяжении 24 ч. после эпизода переедания употребля-
ют некалорийную пищу) либо занимаются чрезмерными физическими упражнения-
ми. Такого рода клинически значимое компенсаторное поведение следует оце-
нивать как удовлетворяющее критериям классификации НБ, если: имеет место
отсутствие потребления калорий на протяжении 24 ч; физические нагрузки
являются избыточными, т.е. мешают значимым видам деятельности, наблюдаются
в неподходящее время или при неуместных обстоятельствах или продолжаются
несмотря на наличие медицинских осложнений.
Критерий С.
Эпизоды переедания и компенсаторного поведения встречаются в среднем
как минимум дважды в неделю на протяжении 3 мес. Этот временной критерий
предназначен для выделения клинически очерченной группы пациентов НБ и ис-
ключения тех лиц, у которых симптоматика, подобная НБ, не достигла своего
"расцвета". Такого рода состояния целесообразно кодировать в рубрике "Ати-
пичная нервная булимия" (МКБ-10) или EDNOS (DSM-IV).
Критерий D.
Самооценка находится под чрезмерным влиянием формы или веса тела. Па-
циенты, страдающие НБ (подобно больным НА), находятся под постоянным дав-
лением диетических ограничений и избегания набора веса тела. В ситуации,
когда их вес увеличивается, они испытывают выраженный дистресс.
Критерий Е.
Расстройство не наблюдается на протяжении эпизода НА. Этот критерий
DSM-IV регламентирует постановку диагноза НА, а не НБ при сочетанной кли-
нической картине (например, при недостаточном весе отмечаются эпизоды пе-
реедания и рвоты дважды в неделю). Такой подход, в частности, делает ак-
цент на значимости снижения веса и его последствиях.
Вслед за установлением диагноза НБ целесообразно уточнить ее клини-
ческий тип:
1. Очистительный тип: на протяжении текущего эпизода НБ пациент регу-
лярно прибегает к самовызыванию рвоты или необоснованному использованию
слабительных, мочегонных препаратов или клизм.
2. Неочистительный тип: на протяжении текущего эпизода НБ больной ис-
пользует иные варианты компенсаторного неадаптивного поведения, такие как
пост, чрезмерные физические нагрузки, но не вызывает у себя рвоту и не ис-
пользует регулярно слабительные, мочегонные препараты или клизмы.
Пациенты, страдающие очистительным типом НБ, обычно имеют более низ-
кую массу тела, большую выраженность симптомов депрессии и большую обеспо-
коенность формой и массой тела по сравнению с больными НБ неочистительного
типа. Кроме того, у них чаще отмечаются нарушения обмена электролитов и
жидкости в организме, что может представлять реальную угрозу для жизни.
Как и в случае НА, такое выделение подтипов не проводится в МКБ-10.
Нарушения образа собственного тела при НПП принято рассматривать в
следующих аспектах:
1. Расстройство восприятия (т.е. искажение образа тела), при котором
женщина воспринимает отдельные части тела как неестественно большие.
2. Расстройство когнитивного и аффективного функционирования (т.е.
неудовлетворенность образом тела), когда пациентка негативно оценивает
свою внешность.
3. Поведенческие нарушения (т е. "избегание" образа тела), при которых
женщина регулярно занимается "перепроверкой" собственного тела и избегает
ситуаций, провоцирующих тревогу по поводу тела (например, избегает посеще-
ния пляжей, тренажерных залов, ношения обтягивающей одежды и др.).
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ШКАЛА НАРУШЕНИЙ ПИТАНИЯ (EDDS).
Нервная анорексия.
В соответствии с DSM-IV диагноз нервной анорексии ставится в случае,
если на основе ответов пациента выясняется, что:
А. Значение индекс массы тела (BMI = кг/м2) составляет менее 17,5
(подсчитывается на основании данных о росте и весе по пунктам 19 и 20
EDDS).
Примечание: индекс массы тела = вес в кг, деленный на рост в метрах,
возведенный в квадрат.
Б. Уровень страха набрать вес или стать толстой составляет 4 и более
баллов (пункт 2 EDDS);
В. Существует чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку (4 и
более баллов по любому из пунктов 3 или 4 EDDS);
Д. Наличие аменореи у женщин после наступления менархе (3 и более
баллов пункту 21 EDDS).
После подсчета по EDE алгоритму, если ответы пациента соответствуют
первому и четвертому критериям, представленным выше, нет необходимости,
чтобы ответы соответствовали также второму и третьему критериям. Далее,
поскольку оральные противозачаточные средства могут приводить к регулярным
ежемесячным менструальным циклам, пациентки, которые используют оральные
противозачаточные средства и ответы которых соответствуют критерию снижен-
ного веса, также относятся к страдающим аменореей. Этот подход также ис-
пользуется в EDE.
Нервная булимия.
В соответствии с DSM-IV диагноз нервной булимии ставится в случае,
если ответы пациента показывают:
А. Наличие регулярных эпизодов переедания, характеризующихся осозна-
ваемой потерей контроля над приемом пищи и потреблением большого количест-
ва еды (соответствует ответу "да" по пункту 5, ответу "да" по пункту 6 и
более чем 2 баллам по пункту 8 EDDS);
Б. Наличие постоянного компенсаторного поведения (сумма баллов по
пунктам 15, 16, 17 и 18 EDDS - 8 и более баллов);
В. Чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку (4 и более бал-
лов по любому из пунктов 3 или 4 EDDS);
Компульсивное переедание.
В соответствии с DSM-IV диагноз компульсивного переедания ставится,
если ответы пациента показывают:
А. Наличие регулярных эпизодов переедания, характеризующихся осозна-
ваемой потерей контроля над процессом приема пищи и потреблением большого
количества еды (соответствует ответу "да" по пункту 5, ответу "да" по
пункту 6 и более чем 2 баллам по пункту 7 EDDS);
Б. Наличие хотя бы трех особенностей, ассоциирующихся с компульсивным
перееданием, что соответствует ответам "да" на по крайней мере три пункта
из 9, 10, 11, 12 и 13 EDDS;
В. Ощущение неблагополучия относительно переедания, что соответствует
ответу "да" по пункту 14 EDDS.
Д. Отсутствие любого типа компенсаторного поведения, что соответству-
ет 0 баллов при ответах на пункты 15, 16, 17 и 18 EDDS.
Рекомендуемые критерии оценки величины BMI (иМт) при нарушениях пище-
вого поведения (нервная анорексия):
20-25 - здоровые границы массы тела.
17,5-20 - недостаточная масса тела.
Дис- или аменорея. Нарушение овуляции.
15-17,5 - один из диагностических критериев НА.
Аменорея. Катаболические процессы во всех органах и системах.
13,5-15 - тяжелая НА.
Соматические последствия со стороны всех органов и систем. Снижение
уровня метаболизма до 50%.
12-13,5 - крайне тяжелая НА.
Стационарное лечение. Недостаточность функции внутренних органов
(сердце, мышцы, костный мозг).
<12 - Угрожающая жизни НА.
В то же время формально руководствоваться величиной ИМТ при оценке
медицинского риска недопустимо, особенно в следующих ситуациях:
меньшая надежность при быстрых изменениях веса;
меньшая надежность при крайних значениях роста;
больший уровень риска для каждого значения ИМТ для мужчин (высокий
рост);
меньшая надежность в детском возрасте (возрастные изменения);
меньшая надежность при наличии булимической симптоматики;
меньшая надежность при ограничениях в приеме жидкости;
меньшая надежность при сопутствующих соматических проблемах.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Диагностическая шкала нарушений питания (EDDS)
Ф.И.О:
Доп. данные:
Диаграмма:
НА ╟─████████████████████████████████████─╢>
НБ ╟─────────────────────────────╢>
КП ╟──────────────────────────────────────╢>
<──[1]──><──[2]──><──[3]──><──[4]──>
Тестовые показатели:
Нервная анорексия.
А. Значение индекс массы тела (BMI = кг/м2) "+"
Б. Уровень страха набрать вес или стать толстым "+"
В. Чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку "+"
Д. Наличие аменореи у женщин после наступления менархе "+"
-----------------------------------------------------------
Интегральная оценка "НА" "+"
Нервная булимия.
А. Наличие регулярных эпизодов переедания "-"
Б. Наличие постоянного компенсаторного поведения "-"
В. Чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку "-"
-----------------------------------------------------------
Интегральная оценка "НБ" "-"
Компульсивное переедание.
А. Наличие регулярных эпизодов переедания "-"
Б. Компульсивное переедание "-"
В. Ощущение неблагополучия относительно переедания "-"
Д. Отсутствие компенсаторного поведения "-"
-----------------------------------------------------------
Интегральная оценка "КП" "+"
Индекс массы тела = 15.5
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Нервная анорексия.
А. Значение индекс массы тела (BMI = кг/м2) составляет менее
17,5.
Б. Уровень страха набрать вес или стать толстым превышает
критическое значение.
В. Существует чрезмерное влияние веса и формы тела на само-
оценку.
Д. Наличие аменореи у женщин после наступления менархе.
Интегральная оценка: высокая вероятность нервной анорексии.
Нервная булимия.
А. Регулярные эпизоды переедания, характеризующихся осознава-
емой потерей контроля над приемом пищи и потреблением большого ко-
личества еды отсутствуют или не превышают критического значения.
Б. Постоянное компенсаторное поведение отсутствует или не
превышает критического значения.
В. Чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку отсут-
ствуют или не превышают критического значения.
Компульсивное переедание.
А. Регулярные эпизоды переедания, характеризующихся осознава-
емой потерей контроля над процессом приема пищи и потреблением
большого количества еды отсутствуют или не превышают критического
значения.
Б. Особенности поведения, ассоциирующиеся с компульсивным пе-
рееданием отсутствуют или не превышают критического значения.
В. Ощущение неблагополучия относительно переедания отсутству-
ет или не превышают критического значения.
Д. Наличие одного или более типов компенсаторного поведения.
|