МЕТОДИКА:
Тест отношения к приему пищи
(Eating Attitudes Test)
(ЕАТ-26)
(Институт психиатрии Кларка университета Торонто).
Первоначально шкала предназначалась для скрининга нервной анорексии и
состояла из 40 вопросов. В 1982 году разработчики модифицировали ее и соз-
дали шкалу ЕАТ-26, состоящую из 26 вопросов. Шкала ЕАТ-26 показала высокую
степень корреляции с первоначальным вариантом. Впоследствии шкала ЕАТ-26
стала широко применяться при скрининге как нервной анорексии, так и нерв-
ной булимии.
"Справочник по диагностике и систематике психических расстройств"
Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV) предусматривает три вида
нарушений пищевого поведения: нервную анорексию, нервную булимию и неуточ-
ненные расстройства пищевого поведения, в частности расстройство по типу
переедания, так называемые пищевые кутежи, или компульсивное переедание
(Binge Eating). Нервная анорексия (греч. отрицательная приставка an - и
orexis - аппетит) представляет собой сознательное ограничение в еде с
целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко перео-
цениваемой полноты. Булимия (бычий голод) (от греч. Bu(s) - бык и limos -
голод) обозначается как навязчивое чередование еды/рвоты или еды, дефека-
ции.
Современный взгляд на проблему нарушения пищевого поведения (НПП)
позволяет считать их одними из самых трудных в диагностическом и лечебном
плане расстройств. Длительное время скрываясь за социально приемлемыми
масками диетических ограничений, клинически очерченные проявления рас-
стройств в форме нервной анорексии (НА) или нервной булимии (НБ) попадают
в поле зрения прежде всего врача общей практики. Своевременная правильная
диагностика расстройств и последующая их корректная терапия должны содей-
ствовать уменьшению продолжительности периода болезненных проявлений, сте-
пени выраженности сопутствующих соматических осложнений, снижению тяжести
психосоциальных последствий (суицид, бесплодие и др.) и увеличению эффек-
тивности терапевтических вмешательств.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ.
Критерий А.
Неспособность поддержания веса на уровне или выше минимального, соот-
ветствующего возрасту и рост. В соответствии с этим критерием требуется
наличие существенного снижения веса у пациента, страдающего НА. Согласно
рекомендациям DSM-IV, в качестве критерия "существенного снижения" реко-
мендуется принимать массу тела менее 85% от ожидаемой. Более жестким сле-
дует считать критерий МКБ-10 в отношении недостаточности массы тела для
постановки диагноза НА. Он соответствует величине индекса массы тела (ИМТ,
вес в кг, деленный на рост в метрах, возведенный в квадрат), равной или
менее 17,5 кг/м.
У большинства индивидов накануне заболевания масса тела соответствует
нормальным пределам и прогрессивно снижается с началом расстройства вслед-
ствие комбинаций жестких диетических ограничений, изнуряющих физических
нагрузок, а также "очистительных методов" (самовызывание рвоты, клизмы,
прием мочегонных и/или слабительных средств), биодобавок, нацеленных на
снижение массы тела. У некоторых больных НА начинается в раннем подростко-
вом возрасте, когда они не столько теряют массу тела, сколько не набирают.
При этом на фоне увеличивающегося роста происходит существенное снижение
массы тела.
Другим важным аспектом Критерия А является желание пациента иметь
низкий вес наряду с осознанными попытками избежать его набора. Обычно
больные НА избегают приемов пищи, а если едят, то избегают пищу, которую
оценивают как "полнящую". Зачастую пациенты занимаются изнуряющими физи-
ческими упражнениями по двум причинам: в попытке "сжечь" калории и улуч-
шить свое самочувствие.
Критерий В.
Чрезмерное опасение набора веса или ожирения, несмотря на недостаточ-
ную массу тела. Несмотря на реальный дефицит массы тела, пациенты с НА
проявляют глубокое беспокойство по поводу того, что у них будет существен-
ный избыток массы тела, если они перестанут придерживаться жесткого кон-
троля своих пищевых предпочтений или большой физической активности. Для
большинства больных НА страх ожирения не основывается на реальных фактах.
Большинство из них никогда ранее не имели избыточного веса и с малой ве-
роятностью имели проблемы с ожирением среди членов своей семьи. В то же
время для большинства "жирный" реально не обозначает "имеющий избыточный
вес", а означает быть более полным, чем они могут позволить себе (т.е. бо-
лее полным, чем есть в данный момент). Примечательно и то, что страх ожи-
рения обычно усиливается по мере снижения массы тела.
Критерий С.
Расстройство восприятия веса или формы тела, чрезмерное влияние массы
тела на самооценку или отрицание серьезности последствий пониженной массы
тела. Выраженные нарушения в переживании собственной массы тела и его фор-
мы при НА реализуются различными путями. Люди, страдающие НА, зачастую
воспринимают себя или чаще отдельные части собственного тела как чрезмерно
большие. Внимание может быть акцентировано на груди, животе, ягодицах,
бедрах. Причем даже тогда, когда происходит потеря веса, эти части тела
остаются нежелательно большими. В большинстве случаев такие проявления не
являются следствием первичного нарушения процессов восприятия. Пациенты с
НА обычно точно воспринимают размеры собственного тела и его частей. На-
много чаще проблема состоит в характере суждений, которые больные делают в
отношении размеров, которые они воспринимают.
У лиц, страдающих НА, значительная часть самооценки основывается на
их весе и форме тела. Если такие люди набирают вес, то они обычно стыдятся
этого, чувствуют себя, фрустрированными, смущенными и испуганными, тогда
как при снижении веса они ощущают себя "полными совершенства".
При затяжном течении НА побуждение к снижению веса и степень удовлет-
воренности от недостатка массы тела может становиться менее отчетливым.
Такие пациенты продолжают отрицать необходимость серьезного беспокойства
по поводу низкой массы тела либо целесообразности медицинского или психи-
атрического вмешательства. Например, они могут постепенно соглашаться с
тем, что, возможно, им и необходимо набрать вес, но у них отсутствует же-
лание предпринимать последовательные шаги в достижении этой цели.
Критерий D.
Аменорея, т. е. отсутствие как минимум 3 менструаций подряд у женщин,
достигших полового созревания. Большинство пациенток, страдающих НА, прош-
ли период нормального пубертатного развития и к началу НПП у них устано-
вился менструальный цикл. У части больных НА начинается до наступления ме-
сячных. Аменорея, возникшая на фоне нарушений пищевого поведения, сви-
детельствует о нарушении физиологического функционирования (снижении син-
теза эстрогенов). Прием половых стероидов (например, оральных контрацепти-
вов) у некоторых пациентов, страдающих НА, может способствовать возобнов-
лению менструаций. Таким образом, те пациентки с НА, у которых месячные
присутствуют только на фоне оральных контрацептивов, удовлетворяют этому
критерию. В случае развития НА у мужчин нарушения со стороны гипоталамо-
гипофизарно-гонадной оси характеризуются уменьшением продукции тестостеро-
на, что приводит к снижению полового влечения и потенции.
Вероятно, в генезе аменореи при НА принимают участие как соматичес-
кие, так и психологические факторы. Существенное снижение массы тела у лю-
бой женщины приведет в итоге к аменорее.
В то же время, при НА у существенной доли пациентов аменорея предшес-
твует существенной потере веса.
При постановке диагноза НА целесообразно принимать во внимание один
из двух взаимоисключающих типов:
ограничительный тип: на протяжении текущего эпизода НА пациент не во-
влекается в регулярные эпизоды переедания или очистительного поведения
(самовызывание рвоты, использование слабительных, мочегонных, клизм);
тип с эпизодами переедания/очистительного поведения: на протяжении
текущего эпизода НА пациент регулярно использует эпизоды переедания или
очистительного поведения (самовызывание рвоты, использование слабительных,
мочегонных, клизм).
Такого рода разделение (принятое в DSM-IV) отражает прогресс в изуче-
нии НПП за последние несколько десятилетий. Достоверно установлено, что
между двумя типами НА существуют отчетливые различия. Так у пациентов,
страдающих НА с эпизодами переедания и/или очистительного поведения, обна-
руживаются другие нарушения контроля импульсивности (например, использова-
ние психоактивных веществ, суицидальные попытки, самодеструктивное поведе-
ние, лабильность аффекта и склонность к воровству). Также у них зачастую
заболевание протекает дольше, а его клиническая картина тяжелее. Напротив,
пациентам с НА ограничительного типа в большей мере свойственны обсессив-
ные черты в поведении, меньшая выраженность депрессии, меньший уровень
психиатрического дистресса и меньшее количество суицидальных попыток, они
в большей мере социально неприспособлены и изолированы (по сравнению с НА
с эпизодами переедания и/или очистительного поведения). К сожалению, в
МКБ-10 отсутствует разделение НА на указанные подтипы.
НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ.
Критерий А.
Периодически повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся дву-
мя признаками:
1. Употребление на протяжении ограниченного временного интервала (на-
пример, за 2 ч) определенно большого количества пищи (по сравнению с ко-
личеством пищи, которое большинство людей может съесть за этот промежуток
времени при подобных обстоятельствах).
2. Ощущение того, что в течение эпизода прием пищи находится вне во-
левого контроля (т. е. ощущение неспособности остановить прием пищи или
контролировать, какая пища или в каком количестве употребляется).
В процессе диагностики затруднения могут возникать в трактовке объема
потребленной пищи как "большого". Многие люди, страдающие НПП, могут счи-
тать перееданием эпизоды, которые по объективным характеристикам не явля-
ются "большими". Например, зачастую это возникает, когда они съедят "за-
прещенную" для себя пищу, например, порцию десерта. Употребление такого
рода пищи ими оценивается как переедание, и они вызывают у себя рвоту с
целью освобождения от съеденной пищи. Несомненно, такого рода проявления
относятся к поведенческим нарушениям и они не удовлетворяют приведенному
выше критерию переедания, т.е. не превышает объем пищи, который большин-
ство людей может съесть на десерт. Таким образом, при постановке диагноза
НБ на клиницисте лежит ответственность в отношении получения от пациента
описания типичного паттерна переедания, чтобы вынести окончательное сужде-
ние об объеме потребленной пищи. При формировании такого суждения целесо-
образно учитывать обстановку, в которой происходил прием пищи. Так потреб-
ление необычно большого количества еды на вечеринке после полноценного
обеда может не являться чрезмерным. Критерий также определяет, что прием
пищи должен происходить в течение "ограниченного временного интервала".
Таким образом, продолжительные "перекусы" на протяжении дня также не могут
быть оценены в качестве эпизодов переедания. С практической точка зрения в
качестве условного критерия "большого" объема съеденной пищи может быть
использован ее объем, превышающий 1000 ккал.
Критерий B.
Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предот-
вратить набор веса, такое как самовызывание рвоты, неуместное использова-
ние слабительных и мочегонных средств, клизм или других препаратов, соблю-
дение постов, альтернирующие периоды голодания, чрезмерные физические на-
грузки. Пациенты, страдающие НБ, вслед за эпизодом переедания предпринима-
ют дезадаптивные попытки "очищения" от съеденной пищи, чтобы противостоять
ее "полнящему" влиянию. В клинической выборке наиболее частой стратегией
является самовызывание рвоты. Если вначале вызывание рвоты у пациента мо-
жет иметь некоторые затруднения, то по мере прогрессирования расстройства
такое поведение становится более привычным. Со временем больные зачастую
вызывают рвоту не только вслед за эпизодом переедания, но практически пос-
ле любого приема пищи, независимо от его объема. Многие пациенты с НБ ис-
пользуют различные препараты с целью противостоять полноте вследствие эпи-
зодов переедания.
Некоторые пациенты с НБ не используют такие варианты очистительного
поведения. Вместо них вслед за эпизодом переедания они переходят на пост-
ную еду (например, на протяжении 24 ч. после эпизода переедания употребля-
ют некалорийную пищу) либо занимаются чрезмерными физическими упражнения-
ми. Такого рода клинически значимое компенсаторное поведение следует оце-
нивать как удовлетворяющее критериям классификации НБ, если: имеет место
отсутствие потребления калорий на протяжении 24 ч; физические нагрузки
являются избыточными, т.е. мешают значимым видам деятельности, наблюдаются
в неподходящее время или при неуместных обстоятельствах или продолжаются
несмотря на наличие медицинских осложнений.
Критерий С.
Эпизоды переедания и компенсаторного поведения встречаются в среднем
как минимум дважды в неделю на протяжении 3 мес. Этот временной критерий
предназначен для выделения клинически очерченной группы пациентов НБ и ис-
ключения тех лиц, у которых симптоматика, подобная НБ, не достигла своего
"расцвета". Такого рода состояния целесообразно кодировать в рубрике "Ати-
пичная нервная булимия" (МКБ-10) или EDNOS (DSM-IV).
Критерий D.
Самооценка находится под чрезмерным влиянием формы или веса тела. Па-
циенты, страдающие НБ (подобно больным НА), находятся под постоянным дав-
лением диетических ограничений и избегания набора веса тела. В ситуации,
когда их вес увеличивается, они испытывают выраженный дистресс.
Критерий Е.
Расстройство не наблюдается на протяжении эпизода НА. Этот критерий
DSM-IV регламентирует постановку диагноза НА, а не НБ при сочетанной кли-
нической картине (например, при недостаточном весе отмечаются эпизоды пе-
реедания и рвоты дважды в неделю). Такой подход, в частности, делает ак-
цент на значимости снижения веса и его последствиях.
Вслед за установлением диагноза НБ целесообразно уточнить ее клини-
ческий тип:
1. Очистительный тип: на протяжении текущего эпизода НБ пациент регу-
лярно прибегает к самовызыванию рвоты или необоснованному использованию
слабительных, мочегонных препаратов или клизм.
2. Неочистительный тип: на протяжении текущего эпизода НБ больной ис-
пользует иные варианты компенсаторного неадаптивного поведения, такие как
пост, чрезмерные физические нагрузки, но не вызывает у себя рвоту и не ис-
пользует регулярно слабительные, мочегонные препараты или клизмы.
Пациенты, страдающие очистительным типом НБ, обычно имеют более низ-
кую массу тела, большую выраженность симптомов депрессии и большую обеспо-
коенность формой и массой тела по сравнению с больными НБ неочистительного
типа. Кроме того, у них чаще отмечаются нарушения обмена электролитов и
жидкости в организме, что может представлять реальную угрозу для жизни.
Как и в случае НА, такое выделение подтипов не проводится в МКБ-10.
Нарушения образа собственного тела при НПП принято рассматривать в
следующих аспектах:
1. Расстройство восприятия (т.е. искажение образа тела), при
котором женщина воспринимает отдельные части тела как неесте?
ственно большие.
2. Расстройство когнитивного и аффективного функционирования (т.е.
неудовлетворенность образом тела), когда пациентка негативно оценивает
свою внешность.
3. Поведенческие нарушения (т е. "избегание" образа тела), при которых
женщина регулярно занимается "перепроверкой" собственного тела и избегает
ситуаций, провоцирующих тревогу по поводу тела (например, избегает посеще-
ния пляжей, тренажерных залов, ношения обтягивающей одежды и др.).
EAT-26 проявил себя в качестве надежного инструмента для оценки сте-
пени выраженности проблем, типичных для пациентов с нарушениями пищевого
поведения (НПП): стремления к похуданию, опасения набора веса и ограничи-
тельных тенденций в стиле питания.
Показано, что опросник EAT-26 может быть использован:
1) в качестве скринингового инструмента в отношении девиаций пищевого
поведения в целом в популяции, а также в специфических подгруппах (напри-
мер, у подростков, страдающих диабетом 1-го типа, студентов по классу хо-
реографии);
2) как первая часть двух-этапного диагностического поиска; при этом
вторая часть включает клиническое интервью у респондентов, имеющих высокий
балл по EAT-26;
3) в качестве критерия межгруппового сравнения (в том числе для сопо-
ставления кросс-культуральных различий, оценки выраженности симптоматики в
процессе лечения и др.).
В настоящее время шкала ЕАТ-26 является самым распространенным ин-
струментом исследований расстройств пищевого поведения.
Шкала, как и большинство подобных, включает в себя симптомы, расцени-
ваемые как абнормальные в отношении пищевого поведения. Симптомы относятся
к когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферам, но подшкалы в тесте
не выделяются.
Тест предназначен для заполнения самим пациентом/испытуемым, специа-
лист не должен участвовать в этом. Перед началом исследования рекомендует-
ся ознакомить испытуемого принципам работы со шкалой.
Интерпретация.
Все вопросы теста, за исключением 26-го, оцениваются следующим обра-
зом:
"всегда" - 3;
"как правило" - 2;
"довольно часто" - 1;
"иногда" - 0;
"редко" - 0;
"никогда" - 0.
26-й вопрос оцениваются следующим образом:
"всегда" - 0;
"как правило" - 0;
"довольно часто" - 0;
"иногда" - 1;
"редко" - 2;
"никогда" - 3.
Баллы по всем пунктам суммируются, и высчитывается общий балл. Допол-
нительную информацию может дать содержательный анализ ответов на каждый
вопрос.
Тест EAT-26 является скрининговым, т.е. на его основе невозможно пос-
тавить диагноз, даже предварительный, но высокий балл по нему означает вы-
сокую вероятность наличия серьезного расстройство пищевого поведения -
предположительно, анорексии или булимии (тест создавался для выявления
именно этих расстройств). Между тем, ряд пунктов является специфическим
для некоторых других расстройств пищевого поведения - например, ограничи-
тельного, компульсивного и т.д. Таким образом, тест позволяет выявить
"группу риска", нуждающуюся в консультации специалиста в области психичес-
кого здоровья, хотя и не охватывает все рассматриваемые на сегодняшний
день расстройства пищевого поведения.
Тест ЕАТ-26 защищен авторским правом, однако на официальном сайте
"EAT-26 Self-Test" имеется свободный доступ для использования теста, и за
разрешение на его использование не взимается роялти.
Примечание к компьютерной версии.
В данной программе приняты следующие условные критерии автоматической
интерпретации, выраженные в процентах:
0 - 20 низкий показатель;
21 - 40 пониженный показатель;
41 - 60 средний показатель;
61 - 80 повышенный показатель;
81 - 100 высокий показатель.
Точные критерии интерпретации могут быть получены на основе статисти-
ческой обработки исследования целевой группы клиентов, с которой работает
психолог.
Опросник состоит из 26 вопросов.
Примерное время тестирования 5-10 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Тест отношения к присму пищи (ЕАТ-26).
Ф.И.О:_____________________
Доп. данные:_______________
Диагностическая шкала:
╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓██████───────────────╢>
<──[--]──><──[-]───><───[=]──><───[+]──><──[++]──>
Тестовый показатель - "ОП" = 57 73%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Повышенная вероятность наличия расстройства пищевого поведе-
ния - предположительно, анорексии или булимии.
Анорексия характеризуется преднамеренным снижением веса, вы-
зываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения
или для профилактики набора лишнего веса. При анорексии наблюдает-
ся патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным
страхом ожирения. У пациента наблюдается искаженное восприятие
своей физической формы и присутствует беспокойство об увеличении
веса, даже если такого в действительности не наблюдается.
Булимия - расстройство приема пищи, характеризующееся резким
усилением аппетита, наступающим обычно в виде приступа и сопровож-
дающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, болями в
подложечной области. Булимия может развиваться по одной из схем:
приступообразное поглощение огромного количества еды (аппетит по-
является внезапно); постоянное питание (человек ест, не переста-
вая); ночное питание (приступ голода случается ночью).
Пациент принадлежит к "группе риска" и нуждается в консульта-
ции специалиста в области психического здоровья.
|