МЕТОДИКА:
Клиническая рейтинговая шкала деменции
(Clinical Dementia Rating scale - CDR)
(John C. Morris).
Одна из распространенных профессиональных методик, используемых для
оценки тяжести деменции, - это клиническая рейтинговая шкала.
Клиническая рейтинговая шкала деменции представляет собой описание 5
стадий когнитивных нарушений от нормы до тяжслой деменции. Для каждой из
стадий описана характерная симптоматика в каждой из шести сфер: память,
ориентировка, мышление, взаимодействие в обществе, поведение дома и увле-
чения, самообслуживание. При определении стадии когнитивных нарушений по
данной шкале, врач должен, прежде всего, ориентироваться на выраженность
нарушений памяти. Однако, если балл по трем другим пунктам шкалы совпада-
ет между собой, но отличается от оценки нарушений памяти, общая стадия
нарушений определяется в соответствии с баллом трех совпавших пунктов.
Общая оценка 0 баллов соответствуют норме или легким когнитивным на-
рушениям, 0,5 баллов - умеренным когнитивным нарушениям, 1 балл - легкой
деменции, 2 балла - умеренной деменции и 3 балла - тяжелой деменции.
Когнитивные функции - наиболее сложные функции головного мозга, с по-
мощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспе-
чивается целенаправленное взаимодействие с ним.
Процесс рационального познания мира и целенаправленного взаимодей-
ствия с ним включает в себя четыре основных взаимодействующих компонента,
с каждым из которых связана определенная когнитивная функция:
восприятие информации - гнозис обработка и анализ информации - внима-
ние, обобщение, выявление сходств и различий, формально-логические опера-
ции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений (интел-
лект);
запоминание и хранение информации - память;
обмен информацией, построение и осуществление программы действий -
речь;
праксис (целенаправленная двигательная активность).
При легких когнитивных нарушениях показатели психометрических шкал
могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или от-
клоняться от нее незначительно, однако больные осознают снижение когнитив-
ных способностей по сравнению с преморбидным уровнем и выражают беспокой-
ство по этому поводу. Легкие когнитивные нарушения отражаются в жалобах
больного, но не обращают на себя внимания окружающих; не вызывают затруд-
нений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных ее формах.
Согласно рекомендациям МКБ-10, данный диагноз может быть выставлен
при наличии следующих условий:
снижение памяти, внимания или способности к обучению;
жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной
работы;
нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают демен-
цию и не связаны с делирием;
указанные расстройства имеют цереброваскулярную природу.
Клинические проявления легкого когнитивного расстройства соответству-
ют стойкому церебрастеническому синдрому. Церебрастенический синдром, не-
смотря на внешнюю сохранность больных, отсутствие грубых нарушений интел-
лектуальных, критических и прогностических способностей, иллюзию нестой-
кости, проходимости астенических расстройств, по существу, является пси-
хопатологическим синдромом, отражающим "повреждение" различных сфер психи-
ки, в том числе и когнитивных функций, к которым относятся не только ин-
теллект, но и память, внимание.
Cогласно преобладающим в последнее время представлениям о клинике и
динамике различных расстройств цереброваскулярного генеза, характерные для
психопатологического синдрома церебральной астении симптомы фактически ко-
пируют таковые при 1-ой стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Т.е. на на-
чальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии доминируют субъективные рас-
стройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабос-
ти, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и
внимания, головокружения - чаще несистемного характера, неустойчивости при
ходьбе, нарушений сна, которые сопровождаются хотя и легкими, но достаточ-
но стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде анизореф-
лексии, дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, сим-
птомов орального автоматизма, подтвержденных при клинико-психологических
исследованиях снижении памяти и астении.
Для диагностики ЛКН наиболее часто используются критерии, предложен-
ные R.Petersen и соавт. (1999), акцентирующие внимание на нарушениях памя-
ти при сохранности других когнитивных функций. Эти критерии включают нали-
чие:
жалоб на нарушения памяти;
нормального общего состояния когнитивных функций;
нормальной активности в повседневной жизни;
наличие объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и
уровня образования больного;
отсутствие деменции.
Умеренные когнитивные нарушения (расстройства).
Когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не
достигающие степени деменции.
Согласно критериям МКБ-10, синдром умеренных когнитивных расстройств
(УКР; англ. mild cognitive impairment, MCI) может быть выставлен при усло-
вии наличия:
снижения памяти, внимания или способности к обучению;
жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной
работы;
нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих де-
менцию и не связанных с делирием;
органической природы указанных расстройств.
Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений
(УКН) по J. Touchon, R. Petersen (2005):
когнитивные нарушения по словам пациента и/или его ближайшего окруже-
ния (последнее предпочтительнее);
признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивиду-
альной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время;
объективные свидетельства когнитивных нарушений полученные с помощью
нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических
тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической
возрастной нормы);
нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности,
однако могут быть трудности в сложных видах деятельности;
деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического
статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) составляет более 24 баллов.
4 основных типа синдрома умеренных когнитивных расстройств:
1. Монофункциональный амнестический тип - изолированное нарушение па-
мяти при сохранении остальных функций (обычно рассматривается как началь-
ное проявление деменции альцгеймеровского типа).
2. Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти - нарушение
нескольких когнитивных функций, включая память (высокая вероятность посте-
пенной трансформации в болезнь Альцгеймера).
3. Полифункциональный тип без нарушений памяти - затрагивает несколь-
ко когнитивных функций без нарушений памяти (сопутствует сосудистым пора-
жениям головного мозга, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона).
4. Монофункциональный неамнестический тип - нарушение одной когнитив-
ной функции: мышления, речи, ориентировки или др. Нарушения речи могут
быть связаны с начальным этапом первичной прогрессирующей афазии, наруше-
ния праксиса - кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса - зад-
ней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций - деменции с
тельцами Леви.
Исторически, проблемы когнитивных нарушений изучались, в основном, в
рамках деменции или тяжелых когнитивных нарушений. Термин деменция (слабо-
умие) означает наиболее тяжслые когнитивные нарушения, которые приводят к
возникновению дезадаптации в повседневной жизни.
Согласно рекомендациям международной классификации болезней десятого
пересмотра (МКБ-10), диагноз деменции правомерен при наличии следующих
признаков:
1. Нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к
запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруд-
нении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в
вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства
должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических методов ис-
следования.
2. Нарушение других когнитивных функций, таких как способности к вы-
работке суждений, мышления (планирования, организации) и переработки ин-
формации. Эти нарушения должны быть объективизированы, с помощью соответ-
ствующих нейропсихологических методов. Необходимым условием диагноза де-
менция является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким
исходным мнестико-интеллектуальным уровнем.
3. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного со-
знания.
4. Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение со-
циального поведения - по меньшей мере, одно из следующих: эмоциональная
лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.
5. Перечисленные признаки наблюдаются в течение, по меньшей мере, 6
месяцев; при более коротком наблюдении, диагноз может быть предположитель-
ным.
Помимо критериев МКБ-10, для диагностики деменции, как в клинической
практике, так и в научных исследованиях широко используются критерии диаг-
ноза данного патологического состояния американского руководства по ста-
тистике и диагностике психических заболеваний (DSM-IV). В соответствии с
данным руководством, в основе диагностики различных нозологических форм
деменции лежат следующие общие принципы:
A. Нарушения памяти, как в виде нарушения активного воспроизведения
информации, так и в виде недостаточности узнавания материала.
Б. Нарушения других когнитивных функций, по крайней мере, одной из
следующих: праксис, гнозис, речь, исполнительные функции.
B. Как А, так и Б выражены в такой степени, что, независимо друг от
друга, оказывают клинически значимое негативное влияние на повседневную
жизнь.
Г. Нарушения памяти и других когнитивных функций развиваются в ре-
зультате установленного органического заболевания головного мозга.
Д. Нарушения памяти и других когнитивных функций отмечаются на фоне
ясного сознания пациента.
0 баллов - нет нарушений
0,5 балла - "сомнительная" деменция
Сомнительная деменция.
Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припомина-
ние произошедших событий.
Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности с называ-
нием даты.
Мышление: незначительные трудности при решении задач, при анализе
сходств и различий.
Взаимодействие с окружающими: незначительные трудности.
Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.
Самообслуживание: нет нарушений.
1 балл - легкая деменция.
Легкая деменция.
Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая
мешает в повседневной жизни.
Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда пра-
вильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной
ориентировки в малознакомой местности.
Мышление: умеренные затруднения при решении задач, при анализе
сходств и различий.
Взаимодействие с окружающими: утрачена независимость, однако возможно
осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве
нарушения могут быть неочевидны.
Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности,
потеря интереса к сложным видам активности.
Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.
2 балла - умеренная деменция.
Умеренная деменция.
Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памя-
ти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.
Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в
месте.
Мышление: выраженные трудности при решении задач и при анализе
сходств и различий, что оказывает негативное влияние на повседневную ак-
тивность.
Взаимодействие с окружающими: утрачена самостоятельность вне дома,
может вступать в общение под контролем других лиц.
Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность
к выполнению только наиболее простых видов деятельности.
Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических про-
цедурах, естественных отправлениях.
3 балла - тяжелая деменция.
Тяжелая деменция.
Память: фрагментарные воспоминания о жизни.
Ориентировка: ориентирован только на собственную личность.
Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.
Взаимодействие с окружающими: нарушения препятствуют социальному вза-
имодействию за пределами своего дома.
Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязан-
ностей.
Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается не-
держание мочи и кала.
Опросник состоит из 6 пунктов оценки.
Примерное время тестирования 5-10 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Клиническая рейтинговая шкала деменции (CDR).
Ф.И.О:___________________
Доп. данные:_____________
Структура тестовых показателей:
*
3 ┼ ▄▄
│ ██
2 ┼ ▄▄ ▄▄ ▄▄ ██ ▄▄ ▄▄
│ ██ ██ ██ ██ ██ ██
1 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██
│ ██ ██ ██ ██ ██ ██
0 ┼─+──+──+──+──+──+──*
Пм Ор Мш ВО ПД См
Диагностическая шкала:
╟─░░░░░░░░▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓██───────────────╢>
<─[КН]─><─[ЛД]─><──────[УД]──────><─────[ТД]─────>
Тестовые показатели:
1. Память - Пм = 2.0
2. Ориентировка - Ор = 2.0
3. Мышление - Мш = 2.0
4. Взаимодействие с окружающими - ВО = 3.0
5. Поведение дома и увлечения - ПД = 2.0
6. Самообслуживание - См = 2.0
--------------------------------------------
Средний показатель - ДМ = 2.17
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1. Нарушения памяти.
Умеренные нарушения: выраженная забывчивость, текущие события
не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значи-
мых событиях жизни.
2. Нарушения ориентации.
Умеренные нарушения: дезориентирован во времени, не полностью
ориентирован в месте.
3. Нарушения мышления.
Умеренные нарушения: выраженные трудности при решении задач и
анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние
на повседневную жизнь.
4. Взаимодествие в обществе.
Грубые нарушения: нарушения препятствуют социальному взаимо-
действию за пределами своего дома.
5. Поведение дома и увлечения.
Умеренные нарушения: крайнее ограничение интереса, способ-
ность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.
6. Самообслуживание.
Умеренные нарушения: нуждается в помощи при одевании, гигие-
нических процедурах, естественных отправлениях.
|