МЕТОДИКА:
Шкала для клинической диагностики
посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)
Clinical-administered PTSD Scale - CAPS
(Weathers F. W. et al., 1992; Weathers F. W, 1993).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это непсихотичес-
кая отсроченная реакция на травматический стресс.
Типы травматических событий.
К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не
ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность
(сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение),
киднеппинг, пребывание в качестве заложника, террористические нападения,
пытки, содержание в концентрационных лагерях в качестве военнопленных,
природные и промышленные катастрофы, разного рода автомобильные катастрофы
или ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для
жизни болезни. Ситуации, когда личность была свидетелем события, включают
(но не ограничиваются ими) случаи, когда человек был очевидцем серьезных
травм или насильственной смерти другого человека в результате совершения
по отношению к нему акта насилия, несчастного случая или катастрофы либо
ситуации, когда человек находит труп или части трупа. Ситуации, когда че-
ловек узнает о событиях, происшедших с другими людьми, включают (но не ог-
раничиваются ими) случаи физического насилия над другими людьми, тяжелые
несчастные случаи, или тяжелые физические травмы у члена семьи или близко-
го друга; известие о внезапной, неожиданной смерти члена семьи или близко-
го друга; или человек узнает, что его ребенок болен опасной для жизни бо-
лезнью. Расстройство может быть особенно тяжелым и длительным, когда при-
чиной стресса являются действия других людей (например, изнасилование).
Вероятность развития этого расстройства может увеличиваться в соответствии
с физической близостью и увеличением интенсивности стрессора.
Шкала клинической диагностики CAPS разработана в двух вариантах. Пер-
вый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошло-
го месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS
предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение послед-
них двух неделm. Применение методики не только дает возможность оценить по
пятибальной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности
проявления, но и определить достоверность полученной информации.
Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурирован-
ному клиническому интервью (СКИД) (Structured Clinical Interview for
DSM-III-К) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики
ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагнос-
цируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом
(Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995).
CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность прояв-
ления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на
социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью
этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном ис-
следовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую ин-
тенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1
в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенчески-
ми, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявле-
ний каждого симптома - 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется час-
тота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а
затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых
моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (как при определении
частоты, так и интенсивности симптома). Это позволит получить максимально
корректные оценки. Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая
реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием
для заключения о его наличии. Важно подчеркнуть, что критерии C, D требу-
ют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточ-
нить, что у пациента манифестация симптомов С, D произошла именно после
травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагнос-
тическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетво-
ряющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период.
CAPS-1 был переведен в лаборатории психологии посттравматического
стресса и психотерапии РАН, он применялся в комплексном исследовании ПТСР
на разном контингенте (Тарабрина Н. В. и др., 1995, 1996).
Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих
расстройств.
Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом:
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или
ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или
катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у
любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или "оживление" стрессора в навязчивых реми-
нисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное пе-
реживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся
со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление
избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
Г. Любое из двух:
1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важ-
ных аспектов периода воздействия стрессора.
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или
возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные лю-
быми двумя из следующих:
а) затруднения засыпания или сохранения сна;
б) раздражительность или вспышки гнева;
в) затруднения концентрации внимания;
г) повышения уровня бодрствования;
д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной
ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстрой-
ства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти
случаи должны быть точно определены отдельно).
Критерии посттравматического стрессового расстройства пo DSM-IV:
А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем
должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (со-
бытиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных
повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо соб-
ственной).
2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или
ужас.
Примечание: детей реакция может замещаться ажитирующим или дезоргани-
зованным поведением.
В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним
(или более) из следующих способов.
1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствую-
щих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные пережи-
вания.
Примечание:у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся
игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.
2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии.
Примечание:у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых
не сохраняется.
3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие
происходило вновь (включает ощущения "оживания" опыта, иллюзии, галлюцина-
ции и диссоциативные эпизоды - "флэшбэк-эффекты", включая те, которые по-
являются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).
Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяю-
щееся поведение.
4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или
внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символи-
зирующей их.
5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внут-
ренне символизируют аспекты травматического события.
С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing -
блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы).
Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже осо-
бенностей.
1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с
травмой.
2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают
воспоминания о травме.
3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная ам-
незия).
4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах дея-
тельности.
5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;
6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству
любви).
7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие
ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюда-
лись до травмы).
Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных
симптомов.
1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
2. Раздражительность или вспышки гнева.
3. Затруднения с сосредоточением внимания.
4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние
постоянного ожидания угрозы.
5. Гипертрофированная реакция испуга.
E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, C,
D) более чем 1 месяц.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное
состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных
сферах жизнедеятельности.
Как видно из описания критерия А, определение травматического события
относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
Травматические ситуации - это такие экстремальные критические собы-
тия, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы,
требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствия-
ми воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ря-
да событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному,
чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида,
так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности
индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвьиайно
мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких
минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.
Примечания к компьютерной версии.
1. 12 и 17 шкалы опросника содержат дополнительные вопросы, которые
необходимы для уточнения ответов испытуемого. В данной программе ответы на
эти вопросы не фиксируются и не сохраняются.
2. Автоматическая интерпретация интегрального показателя ПТСР основана
на следующих условных оценках выраженных в процентах:
1% - 20% - низкий уровень;
21% - 40% - пониженный уровень;
41% - 60% - умеренный уровень;
61% - 80% - повышенный уровень;
81% -100% - высокий уровень.
Опросник состоит из 34 шкал оценки.
Примерное время тестирования 15-20 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Шкала для клинической диагностики ПТСР
(Clinical-administered PTSD Scale - CAPS).
Ф.И.О: ____________________
Доп. данные: ______________
Диаграмма:
Диаграмма:
*
4 ┼ ▄ ▄ ▄ ▄
│ █ █ █ █
3 ┼ ▄▄ ▄ █ ▄█ ▄▄ ▄ ▄▄ ▄▄ ▄ ▄▄ ▄ ▄█ █ ▄▄
│ ██ █ █ ██ ██ █ ██ ██ █ ██ █ ██ █ ██
2 ┼ ██ ▄█ ▄█ ██ ▄▄ ██ █▄ ██ ██ ▄█ ██ ▄ ▄█ ██ █ ██
│ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ █ ██ ██ █ ██
1 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ █▄ ██ ▄ ██ █▄ ██
│ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ ██ █ ██ ██ ██
0 ┼─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─++─*
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
0 ╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓███──────────────────╢> ПС
<──[--]──><───[-]──><───[=]──><───[+]──><──[++]──>
Тестовые показатели:
Ч И С
1. Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии - 3+3=6
2. Интенсивные переживания при обстоятельствах
ассоциирующихся с травмой - 2+3=5
3. Ощущения "оживания" опыта и диссоциативные эпизоды - 2+4=6
4. Повторяющиеся тяжелые сны о событии - 3+4=7
5. Усилия по избеганию мыслей или чувств
ассоциирующихся с травмой - 2+2=4
6. Усилия по избеганию действий или ситуаций
ассоциирующихся с травмой - 3+3=6
7. Психогенная амнезия важных аспектах травмы - 3+2=5
8. Утрата интереса к любимым занятиям - 3+3=6
9. Чувство отстраненности от остальных людей - 3+3=6
10. Сниженная выраженность аффекта - 2+3=5
11. Чувство отсутствия перспективы в будущем - 3+3=6
12. Трудности с засыпанием или плохой сон - 2+1=3
13. Раздражительность или вспышки гнева - 2+3=5
14. Затруднения с сосредоточением внимания - 0+1=1
15. Повышенный уровень настороженности - 3+4=7
16. Гипертрофированная реакция испуга - 4+1=5
17. Физиологическая реактивность в ситуациях
ассоциирующихся с травмой - 3+3=6
--------------------------------------------------------------
Общий показатель частоты симптомов - ЧС = 43 63%
Общий показатель интенсивности - ИС = 46 68%
--------------------------------------------------------------
Общий уровень посттравматического стресса - ПС = 89 65%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
ПОСТОЯННО ПОВТОРЯЮЩЕЕСЯ ПЕРЕЖИВАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СОБЫТИЯ.
1. Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, вызывающие
дистресс.
Частота: несколько раз в неделю.
Интенсивность: высокая - существенный дистресс, явные срывы в
деятельности и трудности в преодолении возникших воспоминаний
о событии.
2. Интенсивные, тяжелые переживания при обстоятельствах, символи-
зирующих или напоминающих различные аспекты травматического
события, включая годовщины травмы.
Частота: один или два раза в неделю.
Интенсивность: высокая - значительный дистресс.
3. Ощущение, как будто травматическое событие происходило снова,
или соответствующие внезапные действия, включая ощущение ожив-
ших переживаний, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды
(флэшбэк-эффекты), даже те, которые появляются в просоночном
состоянии.
Частота: один или два раза в неделю.
Интенсивность: очень высокая - ощущения полностью диссоциатив-
ны - флэшбэк-эффект, полное отсутствие связи с окружающей ре-
альностью, возможна амнезия данного эпизода - "затмение", про-
вал в памяти.
4. Повторяющиеся сны о событии, вызывающие тяжелые переживания
(дистресс).
Частота: несколько раз в неделю.
Интенсивность: очень высокая - непреодолимый дистресс, невоз-
можность заснуть снова.
УСТОЙЧИВОЕ ИЗБЕГАНИЕ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ, АССОЦИИРУЮЩИХСЯ С ТРАВМОЙ,
ИЛИ "БЛОКАДА" ОБЩЕЙ СПОСОБНОСТИ К РЕАГИРОВАНИЮ (numbing - "оцепе-
нение") [симптомы не наблюдались до травмы].
5. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей или чувств,
ассоциирующихся с травмой.
Частота: один или два раза в неделю.
Интенсивность: умеренная - некоторое усилие, избегание опреде-
ленно есть.
6. Усилия, направленные на то, чтобы избегать действий или ситуа-
ций, которые вызывают воспоминания о травме.
Частота: несколько раз в неделю.
Интенсивность: высокая - значительное усилие, избегание без-
условно есть.
7. Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная ам-
незия).
Частота: большую часть обстоятельств события(й) было невозмож-
но вспомнить (50-60%).
Интенсивность: умеренная - определенные затруднения, однако
при сосредоточении cохраняется способность к воспроизведению
события в памяти.
8. Заметная утрата интереса к любимым занятиям.
Частота: потеря интереса к большому числу занятий (50-60%).
Интенсивность: высокая - очень значительная потеря интереса к
занятиям.
9. Чувство отстраненности или отчужденности от окружающих.
Частота: часто (50-60%).
Интенсивность: высокая - значительное чувство отстраненности
или отчужденности от большинства людей, сохраняется способ-
ность взаимодействия только с одним человеком.
10. Сниженный уровень аффекта, например, неспособность испытывать
чувство любви.
Частота: иногда (20-30%).
Интенсивность: высокая - значительное ощущение бесчувственнос-
ти по отношению по крайней мере к двум основным эмоциям - люб-
ви и счастья.
11. Ощущение отсутствия перспектив на будущее (например, не ожида-
ет продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, долгой
жизни и т.п.).
Частота: часто (50-60%).
Интенсивность: высокая - значительно выражены ощущения сокра-
щенной жизненной перспективы, могут иметь место определенные
предчувствия о продолжительности жизни.
УСТОЙЧИВЫЕ СИМПТОМЫ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗБУДИМОСТИ.
(не наблюдались до травмы).
12. Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна.
Частота: один или два раза в неделю.
Интенсивность: слабая - несколько затруднено засыпание, не-
которые трудности с сохранением сна (потеря сна до 30 минут).
13. Раздражительность или приступы гнева.
Частота: один или два раза в неделю.
Интенсивность: высокая - значительная раздражительность, в
гневе - речевая или поведенческая агрессивность.
14. Трудности с концентрацией внимания.
Частота: вообще не было.
Интенсивность: слабая - для сосредоточения требовались незна-
чительные усилия.
15. Повышенная настороженность (бдительность).
Частота: большую часть времени (50-60%).
Интенсивность: очень высокая - гипертрофированная бдитель-
ность, усилия по обеспечению безопасности требуют значительных
затрат времени и энергии и могут включать активные действия по
проверке ее наличия; в процессе беседы - значительная насторо-
женность.
16. Преувеличенная реакция испуга ("стартовая" реакция на внезап-
ный стимул).
Частота: ежедневно или почти каждый день.
Интенсивность: слабая - минимальная реакция испуга.
17. Физиологическая реактивность при воздействии обстоятельств,
напоминающих или символизирующих различные аспекты травмати-
ческого события.
Частота: несколько раз в неделю.
Интенсивность: высокая - интенсивная физиологическая реакция,
сильный дискомфорт.
ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ПТСР:
Повышенный уровень посттравматических стрессовых переживаний
как отсроченной реакции на травматический стресс.
|