МЕТОДИКА:
Диагностический опросник
биполярного аффективного расстройства
(Hypomania Checklist-32)
(HCL-32)
(J. Angst).
Методика представляет собой диагностический опросник для предвари-
тельного / скринингового выявления биполярного аффективного расстройства
(МДП).
Биполярное аффективное расстройство (устар. МДП - маниакально-депрес-
сивный психоз) представляет собой психическое заболевание пограничного
уровня, в тяжелых случаях достигающего психотического уровня, но при любом
типе течения - без негативной симптоматики и без формирования дефекта.
Особенностью БАР является последовательное чередование "фаз", часть из ко-
торых представлена маниакальными, а часть - депрессивными. Фазы могут
иметь разную выраженность, продолжительность, чередуемость и частоту воз-
никновения, что и определяет конкретную клиническую картину.
История изучения расстройств настроения насчитывает более 2-х тысяч
лет. Понятия "меланхолия" и "мания", как медицинские термины, впервые
встречаются у Гиппократа (5 в. до н. э.). В 1896 году Эмиль Крепелин (Kra-
epelin) предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза (МДП, сейчас
БАР). Она включала описание полярных синдромов расстройств настроения -
мании и депрессии, течение расстройства с чередованием обострений и ремис-
сий, благоприятный прогноз в сравнении с шизофренией. МДП по Крепелину ох-
ватывало все расстройства настроения, как маниакально-депрессивные, так и
депрессивные. Эта концепция оставалась основной в отечественной психиатрии
на протяжении всего XX века.
В то же время, начиная с 60-х годов XX века, представления о МДП ста-
ли меняться. Первой важной вехой в понимании неоднородности МДП стали дан-
ные независимые исследования Ангста, Перриса и Винокура в 60-х годах XX
века о наличии двух типов этого расстройства: монополярной депрессии (ре-
куррентной) и биполярного (маниакально-депрессивного, сейчас БАР). Разли-
чия монополярной и биполярной форм расстройств настроения касаются как
клинических проявлений, так и особенностей активной и поддерживающей тера-
пии.
Вторым важным этапом в диагностике биполярного аффективного расстрой-
ства (МДП) стало выявление Даннером в 1976 г. двух его типов. При МДП I
типа эпизоды депрессии чередуются с маниями (сильно повышенное настроение,
которое приводит к серьезному нарушению функционального статуса и требует
лечения в стационаре), а при МДП II типа - только с гипоманиями (легкими
подъемами настроения). Кроме того, исследования Мендельса в 1976 г. проде-
монстрировали, что рекуррентная депрессия во многих случаях является на-
чальным этапом развития биполярного расстройства. Часть пациентов, полу-
чивших диагноз униполярной (рекуррентной) депрессии и переносивших в даль-
нейшем короткие периоды гипомании, сейчас относят к МДП II типа. Поэтому
скрининг на гипоманию должен проводиться у всех больных депрессией.
Третьим этапом стало предложение концепции биполярного спектра (Akis-
kal H., 1983; Klerman J., 1987), в который включили расстройства настрое-
ния, не отвечающие критериям полного МДП - МДП III типа (циклотимия), МДП
IV типа (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами
гипомании) и депрессия при гипертимном темпераменте.
Диагноз биполярного расстройства заменил маниакально-депрессивный
психоз в американской классификации DSM-III в 1980 г. Только в 1994г. ди-
агноз БАР появился в утвержденной ВОЗ МКБ-10, причем она применяется в РБ
только с января 2002 г.
Диагностика и классификация БАР.
Основными диагностическими системами в психиатрии являются междуна-
родная классификация психических и поведенческих расстройств 10 пересмотра
(МКБ-10- ICD-10), принятая ВОЗ в 1990 г. В МКБ-10 биполярное аффективное
расстройство (F31) входит в рубрику F3 расстройства настроения. При МДП
могут обнаруживаться различные типы эпизодов (маниакальный, депрессивный и
смешанный) с различными степенями их тяжести (легкая, умеренная и тяже-
лая). Эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором на-
рушение настроения выражено в определенной степени определенное время: для
депрессии - 2 и для мании 1 неделя. Важнейшим критерием маниакальной де-
прессии и принадлежности расстройства настроения к биполярному спектру яв-
ляется наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов любой
степени выраженности. Для определения тяжести мании применяется оценочная
шкала мании Янга - Young Mania Rating Scale (YMRS).
В МКБ-10 выделяют три степени тяжести мании: легкая - гипомания;
умеренной тяжести - мания без психотических симптомов; и тяжелая - мания с
психотическими симптомами.
В легких случаях (гипомания - F31.0) наблюдается легкий, в течение
нескольких дней, подъем настроения повышенная активность и энергичность,
чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также от-
мечается повышенная социальная активность, разговорчивость, чрезмерная фа-
мильярность, гиперсексуальность и сниженная потребность во сне, рассеян-
ность внимания. Иногда вместо повышенного настроения могут наблюдаться
раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфори-
ческая мания).
При мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов -
F31.1) характерна значительная приподнятость настроения, выраженная гипер-
активность и речевой напор; стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще
прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии; пациент вы-
сказывает идеи величия. Нормальное социальное торможение утрачивается,
внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некото-
рых эпизодах мании состояние может быть агрессивным или раздражительным и
подозрительным. Такое состояние должно длиться, по крайней мере, неделю и
быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению обычной работоспособ-
ности и социальной деятельности.
В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами - F31.2) отмеча-
ется неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться
агрессией и насилием. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться
в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. У
пациентов отмечается бессвязность мышления - скачка мыслей; речь становит-
ся малопонятной, а иногда выявляются галлюцинации. При мании с психотиче-
скими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизо-
френии. Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или преследо-
вания. Бред или галлюцинаций могут быть как конгруэнтные (соответствую-
щие), так и неконгруэнтные (несоответствующие) настроению. Конгруэнтными
являются бред величия или высокого происхождения, а неконгруэнтными - аф-
фективно нейтральные бред и галлюцинации.
Также специфичным для маниакальной депрессии является наличие аффек-
тивных эпизодов смешанного характера (F31.6) Если критерии мании известны
большинству, то о смешанном эпизоде важно знать следующее: он характеризу-
ется смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) симптомов гипома-
нии, мании и депрессии в течение не менее двух недель.
Депрессивные приступы при МДП соответствуют критериям, описанным при
депрессивном эпизоде разной степени тяжести (F32.0-3). Во время эпизода
депрессии, также как и при мании, у больных с биполярным расстройством мо-
гут отмечаться психотические симптомы.
Для диагностики маниакально-депрессивного психоза необходимо владение
навыками распознавания проявлений мании и смешанного состояния, а также
правильной оценкой психотических расстройств и состояний с быстрой сменой
симптомов у возбужденных пациентов. В диагностике могут быть полезны скри-
нинговые шкалы (Опросник расстройств настроения (MDQ) - для БАР I и II ти-
па, Опросник гипомании (HCL-32) и Диагностическая шкала биполярного спек-
тра (BSDS) - для БАР II типа). При депрессии важно учитывать предшествую-
щую гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты, и при спон-
танной или индуцированной лекарствами гипомании или мании (смена настрое-
ния), оценивать их как признак принадлежности данного эпизода депрессии у
данного пациента к БАР I или II типа.
Важным моментом в изменении диагностики БАР явилось введение концеп-
ции биполярного спектра. В нем были выделены еще несколько типов маниа-
кально-депрессивного психоза. Под МДП III типа понимают циклотимию: хрони-
ческие (не менее 2-х лет) колебания настроения с многочисленными эпизодами
легкой депрессии и гипомании, никогда не достигающими умеренного уровня. В
МДП IV типа входит индуцированная лечением антидепрессантами гипомания или
мания. Это расстройство оценивается и как побочный эффект терапии, и как
принадлежность к расстройствам биполярного спектра. Наконец, под МДП VI
типа описана униполярная или рекуррентная мания (мания без депрессии).
Поскольку маниакальные эпизоды - гораздо более специфическое проявле-
ние БАР, чем депрессивные, диагностика БАР в рамках данного опросника
строится на диагностировании маниакальной фазы определенной степени тяжес-
ти (основная часть) и наличия признака чередования "фаз" настроения.
Опросник состоит из основной части - 32 вопроса с однозначными отве-
тами "да" и "нет", касающихся особенностей поведения в состоянии "припод-
нятости". Эти вопросы подсчитыватся в "индекс биполярности".
Остальные вопросы имеют несколько вариантов ответа и количественно не
учитываются.
Опросник предназначен для предварительной диагностики, подтверждения
диагноза, скрининговых исследований. На основании данных опросника можно
выделить группу лиц, нуждающихся в консультации у психиатра. Текст опрос-
ника может быть использован в психиатрической практике для проведения
структурного интервью, когда врач задает пациенту вопросы опросника, и по-
лучает на них развернутые ответы, тем самым получая представление о специ-
фике и течении болезни. Кроме того, результаты опросника могут использо-
ваться в научных исследованиях для количественной оценки так называемого
"индекса биполярности".
Чувствительность HCL-32 составляет 80,1%, а специфичность - 51,4%,
положительная прогнозирующая ценность - 73%, а отрицательная прогнозирую-
щая ценность - 63%. Считается, что HCL-32 является более подходящим ин-
струментом экранирования БАР, чем MDQ, несмотря на его более низкую специ-
фичность.
Исследования с использованием HCL-32 позволили выявить стабильность и
инвариантность большинства проявлений гипомании вне зависимости от куль-
турной среды и географического региона (n=2381 пациент, Северная, Южная и
Восточная Европа, Южная Америка и Восточная Азия). Однако некоторые клини-
ческие особенности гипомании, связанные с культуральным контекстом, все же
были обнаружены: пациенты стран Северной Европы демонстрировали больше
симптомов регистра "активация/приподнятость", включающего усиление энерге-
тики, физической и социальной активности, самоуверенности и приподнятое
настроение. У восточных европейцев чаще регистрировали симптомы регистра
"раздражительность/принятие опасного поведения", такие как быстрое вожде-
ние транспортных средств, скачка мыслей, патологическая отвлекаемость,
когнитивная фрагментация, раздражительность, нетерпимость, повышенное
употребление психоактивных веществ. Отмечены некоторые гендерные особен-
ности гипомании: женщины с гипоманией одевались более ярко и экстравагант-
но, но были менее эротичны и сексуально активны, чем мужчины.
Интерпретация.
По результатам опросника высчитывается т.н. "Индекс биполярности". Он
равен числу положительных ответов на вопросы основной части опросника - 32
вопросов.
Если индекс биполярности составляет 14 или выше, респонденту выстав-
ляется "подозрение на биполярное аффективное расстройство", и ему показана
консультация психиатра по данному вопросу.
Остальные ответы служат для получения вспомогательной клинической ин-
формации, и количественно не учитываются, но для достоверной диагностики
БАР должна присутствовать информация о наличии колебаний настроения.
Дополнительные вопросы:
1. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?
Общественная жизнь:
позитивно и негативно;
позитивно;
негативно;
никак.
2. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?
Работа:
позитивно и негативно;
позитивно;
негативно;
никак.
3. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?
Досуг:
позитивно и негативно;
позитивно;
негативно;
никак.
4. Как реагируют окружающие и близкие на ваши состояния "подъема" и
что они об этом говорят?
позитивно (ободряют или поддерживают);
нейтрально;
негативно (проявляют беспокойство, досаду, раздражение);
позитивно и негативно;
никак не реагируют.
5. Обычная продолжительность ваших периодов "подъема (в среднем):
1 день;
2-3 дня;
4-7 дней;
больше недели;
больше месяца;
не могу судить/не знаю.
6. Если да, пожалуйста, оцените, сколько дней из последних двенадцати
месяцев вы находились в состоянии "подъема"?
В общей сложности около ________ дней.
Примечание к компьютерной версии.
В качестве стимульного материала в программе предъявляются только
вопросы основной части опросника.
Вопросы для получения вспомогательной клинической информации задаются
исследователем самостоятельно.
Опросник состоит из 32 вопросов.
Примерное время тестирования 10-15 минут.
ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:
---
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Методика: Опросник биполярного аффективного расстройства (БАР).
Ф.И.О:___________________
Доп. данные:_____________
Диагностическая шкала:
╟─▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓██████████─────────╢>
<────[-]────><───────[+]───────>
Индекс биполярности - БАР = 24
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
Повышенная вероятность биполярного аффективного расстройства.
Необходимость в консультации специалиста по данному вопросу.
|