МЕТОДИКА:                                  
                         Диагностический опросник                           
                  биполярного аффективного расстройства                     
                        (Hypomania Checklist-32)                            
                                 (HCL-32)                                   
                                (J. Angst).                                 
 
      Методика представляет собой диагностический  опросник  для  предвари- 
 тельного / скринингового выявления биполярного  аффективного  расстройства 
 (МДП).                                                                     
      Биполярное аффективное расстройство (устар. МДП - маниакально-депрес- 
 сивный психоз) представляет  собой  психическое  заболевание  пограничного 
 уровня, в тяжелых случаях достигающего психотического уровня, но при любом 
 типе течения - без негативной симптоматики  и  без  формирования  дефекта. 
 Особенностью БАР является последовательное чередование "фаз", часть из ко- 
 торых представлена  маниакальными, а  часть -  депрессивными.  Фазы  могут 
 иметь разную выраженность, продолжительность, чередуемость и частоту  воз- 
 никновения, что и определяет конкретную клиническую картину.               
 
      История изучения расстройств настроения насчитывает более  2-х  тысяч  
 лет. Понятия "меланхолия" и  "мания",  как  медицинские  термины,  впервые 
 встречаются у Гиппократа (5 в. до н. э.). В 1896 году Эмиль Крепелин (Kra- 
 epelin) предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза (МДП, сейчас 
 БАР). Она включала описание полярных  синдромов  расстройств  настроения - 
 мании и депрессии, течение расстройства с чередованием обострений и ремис- 
 сий, благоприятный прогноз в сравнении с шизофренией. МДП по Крепелину ох- 
 ватывало все расстройства настроения, как маниакально-депрессивные, так  и 
 депрессивные. Эта концепция оставалась основной в отечественной психиатрии 
 на протяжении всего XX века.                                               
      В то же время, начиная с 60-х годов XX века, представления о МДП ста- 
 ли меняться. Первой важной вехой в понимании неоднородности МДП стали дан- 
 ные независимые исследования Ангста, Перриса и Винокура в  60-х  годах  XX 
 века о наличии двух типов этого расстройства: монополярной депрессии  (ре- 
 куррентной) и биполярного (маниакально-депрессивного, сейчас БАР).  Разли- 
 чия монополярной и биполярной форм  расстройств  настроения  касаются  как 
 клинических проявлений, так и особенностей активной и поддерживающей тера- 
 пии.                                                                       
      Вторым важным этапом в диагностике биполярного аффективного расстрой- 
 ства (МДП) стало выявление Даннером в 1976 г. двух его типов.  При  МДП  I 
 типа эпизоды депрессии чередуются с маниями (сильно повышенное настроение, 
 которое приводит к серьезному нарушению функционального статуса и  требует 
 лечения в стационаре), а при МДП II типа - только с  гипоманиями  (легкими 
 подъемами настроения). Кроме того, исследования Мендельса в 1976 г. проде- 
 монстрировали, что рекуррентная депрессия во многих случаях  является  на- 
 чальным этапом развития биполярного расстройства. Часть  пациентов,  полу- 
 чивших диагноз униполярной (рекуррентной) депрессии и переносивших в даль- 
 нейшем короткие периоды гипомании, сейчас относят к МДП II  типа.  Поэтому 
 скрининг на гипоманию должен проводиться у всех больных депрессией.        
      Третьим этапом стало предложение концепции биполярного спектра (Akis- 
 kal H., 1983; Klerman J., 1987), в который включили расстройства  настрое- 
 ния, не отвечающие критериям полного МДП - МДП III типа (циклотимия),  МДП 
 IV типа (повторные эпизоды депрессии  и  индуцированной  антидепрессантами 
 гипомании) и депрессия при гипертимном темпераменте.                       
      Диагноз  биполярного  расстройства  заменил  маниакально-депрессивный 
 психоз в американской классификации DSM-III в 1980 г. Только в 1994г.  ди- 
 агноз БАР появился в утвержденной ВОЗ МКБ-10, причем она применяется в  РБ 
 только с января 2002 г.                                                    
 
      Диагностика и классификация БАР.                                      
      Основными диагностическими системами в психиатрии  являются  междуна- 
 родная классификация психических и поведенческих расстройств 10 пересмотра 
 (МКБ-10- ICD-10), принятая ВОЗ в 1990 г. В МКБ-10  биполярное  аффективное 
 расстройство (F31) входит в рубрику F3 расстройства  настроения.  При  МДП 
 могут обнаруживаться различные типы эпизодов (маниакальный, депрессивный и 
 смешанный) с различными степенями их тяжести (легкая,  умеренная  и  тяже- 
 лая). Эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором на- 
 рушение настроения выражено в определенной степени определенное время: для 
 депрессии - 2 и для мании 1 неделя. Важнейшим критерием  маниакальной  де- 
 прессии и принадлежности расстройства настроения к биполярному спектру яв- 
 ляется наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов любой 
 степени выраженности. Для определения тяжести мании применяется  оценочная 
 шкала мании Янга - Young Mania Rating Scale (YMRS).                        
      В МКБ-10  выделяют три  степени  тяжести  мании:  легкая - гипомания; 
 умеренной тяжести - мания без психотических симптомов; и тяжелая - мания с 
 психотическими симптомами.                                                 
      В легких случаях (гипомания - F31.0) наблюдается  легкий,  в  течение 
 нескольких дней, подъем настроения повышенная активность  и  энергичность, 
 чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также  от- 
 мечается повышенная социальная активность, разговорчивость, чрезмерная фа- 
 мильярность, гиперсексуальность и сниженная потребность во  сне,  рассеян- 
 ность внимания. Иногда вместо  повышенного  настроения  могут  наблюдаться 
 раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфори- 
 ческая мания).                                                             
      При мании умеренной  тяжести  (мания  без  психотических  симптомов - 
 F31.1) характерна значительная приподнятость настроения, выраженная гипер- 
 активность и речевой напор; стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще 
 прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии; пациент вы- 
 сказывает идеи величия.  Нормальное  социальное  торможение  утрачивается, 
 внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некото- 
 рых эпизодах мании состояние может быть агрессивным или раздражительным  и 
 подозрительным. Такое состояние должно длиться, по крайней мере, неделю  и 
 быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению обычной работоспособ- 
 ности и социальной деятельности.                                           
      В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами - F31.2) отмеча- 
 ется неудержимое психомоторное возбуждение, которое  может  сопровождаться 
 агрессией и насилием. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться 
 в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред  преследования.  У 
 пациентов отмечается бессвязность мышления - скачка мыслей; речь становит- 
 ся малопонятной, а иногда выявляются галлюцинации. При мании с  психотиче- 
 скими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизо- 
 френии. Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или  преследо- 
 вания. Бред или галлюцинаций могут быть  как  конгруэнтные  (соответствую- 
 щие), так и неконгруэнтные (несоответствующие)  настроению.  Конгруэнтными 
 являются бред величия или высокого происхождения, а неконгруэнтными -  аф- 
 фективно нейтральные бред и галлюцинации.                                  
      Также специфичным для маниакальной депрессии является наличие  аффек- 
 тивных эпизодов смешанного характера (F31.6) Если критерии мании  известны 
 большинству, то о смешанном эпизоде важно знать следующее: он характеризу- 
 ется смешанной или быстрой сменой (за несколько часов)  симптомов  гипома- 
 нии, мании и депрессии в течение не менее двух недель.                     
      Депрессивные приступы при МДП соответствуют критериям, описанным  при 
 депрессивном эпизоде разной степени тяжести (F32.0-3).  Во  время  эпизода 
 депрессии, также как и при мании, у больных с биполярным расстройством мо- 
 гут отмечаться психотические симптомы.                                     
 
      Для диагностики маниакально-депрессивного психоза необходимо владение 
 навыками распознавания проявлений мании и смешанного  состояния,  а  также 
 правильной оценкой психотических расстройств и состояний с быстрой  сменой 
 симптомов у возбужденных пациентов. В диагностике могут быть полезны скри- 
 нинговые шкалы (Опросник расстройств настроения (MDQ) - для БАР I и II ти- 
 па, Опросник гипомании (HCL-32) и Диагностическая шкала биполярного  спек- 
 тра (BSDS) - для БАР II типа). При депрессии важно учитывать  предшествую- 
 щую гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты, и при спон- 
 танной или индуцированной лекарствами гипомании или мании (смена  настрое- 
 ния), оценивать их как признак принадлежности данного эпизода депрессии  у 
 данного пациента к БАР I или II типа.                                      
 
      Важным моментом в изменении диагностики БАР явилось введение  концеп- 
 ции биполярного спектра. В нем были выделены еще  несколько  типов  маниа- 
 кально-депрессивного психоза. Под МДП III типа понимают циклотимию: хрони- 
 ческие (не менее 2-х лет) колебания настроения с многочисленными эпизодами 
 легкой депрессии и гипомании, никогда не достигающими умеренного уровня. В 
 МДП IV типа входит индуцированная лечением антидепрессантами гипомания или 
 мания. Это расстройство оценивается и как побочный эффект терапии,  и  как 
 принадлежность к расстройствам биполярного спектра. Наконец,  под  МДП  VI 
 типа описана униполярная или рекуррентная мания (мания без депрессии).     
 
      Поскольку маниакальные эпизоды - гораздо более специфическое проявле- 
 ние БАР, чем депрессивные, диагностика  БАР  в  рамках  данного  опросника 
 строится на диагностировании маниакальной фазы определенной степени тяжес- 
 ти (основная часть) и наличия признака чередования "фаз" настроения.       
      Опросник состоит из основной части - 32 вопроса с однозначными  отве- 
 тами "да" и "нет", касающихся особенностей поведения в состоянии  "припод- 
 нятости". Эти вопросы подсчитыватся в "индекс биполярности".               
      Остальные вопросы имеют несколько вариантов ответа и количественно не 
 учитываются.                                                               
      Опросник предназначен для предварительной диагностики,  подтверждения 
 диагноза, скрининговых исследований. На основании данных  опросника  можно 
 выделить группу лиц, нуждающихся в консультации у психиатра. Текст  опрос- 
 ника может быть использован  в  психиатрической  практике  для  проведения 
 структурного интервью, когда врач задает пациенту вопросы опросника, и по- 
 лучает на них развернутые ответы, тем самым получая представление о специ- 
 фике и течении болезни. Кроме того, результаты опросника  могут  использо- 
 ваться в научных исследованиях для количественной оценки  так  называемого 
 "индекса биполярности".                                                    
 
      Чувствительность HCL-32  составляет  80,1%, а  специфичность - 51,4%, 
 положительная прогнозирующая ценность - 73%, а отрицательная  прогнозирую- 
 щая ценность - 63%. Считается, что HCL-32 является  более  подходящим  ин- 
 струментом экранирования БАР, чем MDQ, несмотря на его более низкую специ- 
 фичность.                                                                  
      Исследования с использованием HCL-32 позволили выявить стабильность и  
 инвариантность большинства проявлений гипомании вне зависимости  от  куль- 
 турной среды и географического региона (n=2381 пациент, Северная, Южная  и 
 Восточная Европа, Южная Америка и Восточная Азия). Однако некоторые клини- 
 ческие особенности гипомании, связанные с культуральным контекстом, все же 
 были обнаружены: пациенты стран  Северной  Европы  демонстрировали  больше 
 симптомов регистра "активация/приподнятость", включающего усиление энерге- 
 тики, физической и социальной активности,  самоуверенности  и  приподнятое 
 настроение. У восточных европейцев чаще регистрировали  симптомы  регистра 
 "раздражительность/принятие опасного поведения", такие как быстрое  вожде- 
 ние транспортных средств,  скачка  мыслей,  патологическая  отвлекаемость, 
 когнитивная  фрагментация,  раздражительность,  нетерпимость,   повышенное 
 употребление психоактивных веществ. Отмечены некоторые  гендерные  особен- 
 ности гипомании: женщины с гипоманией одевались более ярко и экстравагант- 
 но, но были менее эротичны и сексуально активны, чем мужчины.              
 
      Интерпретация.                                                        
      По результатам опросника высчитывается т.н. "Индекс биполярности". Он 
 равен числу положительных ответов на вопросы основной части опросника - 32 
 вопросов.                                                                  
      Если индекс биполярности составляет 14 или выше, респонденту  выстав- 
 ляется "подозрение на биполярное аффективное расстройство", и ему показана 
 консультация психиатра по данному вопросу.                                 
      Остальные ответы служат для получения вспомогательной клинической ин- 
 формации, и количественно не учитываются, но для  достоверной  диагностики 
 БАР должна присутствовать информация о наличии колебаний настроения.       
 
                         Дополнительные вопросы:                            
 
      1. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?  
         Общественная жизнь:	                                               
         позитивно и негативно;                                             
         позитивно;                                                         
         негативно;                                                         
         никак.                                                             
 
      2. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?  
         Работа:                                                            
         позитивно и негативно;                                             
         позитивно;                                                         
         негативно;                                                         
         никак.                                                             
 
      3. Как сказываются периоды "подъема" на разных периодах вашей жизни?  
         Досуг:                                                             
         позитивно и негативно;                                             
         позитивно;                                                         
         негативно;                                                         
         никак.                                                             
 
      4. Как реагируют окружающие и близкие на ваши состояния  "подъема"  и 
 что они об этом говорят?                                                   
         позитивно (ободряют или поддерживают);                             
         нейтрально;                                                        
         негативно (проявляют беспокойство, досаду, раздражение);           
         позитивно и негативно;                                             
         никак не реагируют.                                                
 
      5. Обычная продолжительность ваших периодов "подъема (в среднем):     
         1 день;                                                            
         2-3 дня;                                                           
         4-7 дней;                                                          
         больше недели;                                                     
         больше месяца;                                                     
         не могу судить/не знаю.                                            
 
      6. Если да, пожалуйста, оцените, сколько дней из последних двенадцати 
 месяцев вы находились в состоянии "подъема"?                               
      В общей сложности около ________ дней.                                
 
      Примечание к компьютерной версии.                                     
      В качестве стимульного материала  в  программе  предъявляются  только 
 вопросы основной части опросника.                                          
      Вопросы для получения вспомогательной клинической информации задаются 
 исследователем самостоятельно.                                             
 
      Опросник состоит из 32 вопросов.                                      
      Примерное время тестирования 10-15 минут.                             
 
 
                           ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:                             
 
                                   ---                                      
 
                      ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ  ДИАГНОСТИКА.                         
 
 Методика: Опросник биполярного аффективного расстройства (БАР).            
 Ф.И.О:___________________                                                  
 Доп. данные:_____________                                                  
 
 
                       Диагностическая шкала:                               
 
               ╟─▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓██████████─────────╢>                        
 
                 <────[-]────><───────[+]───────>                           
 
 
                  Индекс биполярности - БАР = 24                            
 
 
                           ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:                                   
 
    Повышенная вероятность биполярного аффективного расстройства.           
    Необходимость в консультации специалиста по данному вопросу.