МЕТОДИКА:                                  
                       Психологическая диагностика                          
                 осознания болезни при опийных наркоманиях                  
                (В.В. Плотников, А.В. Погосов, Е.М. Барбина)                
             (модифицированный вариант опросника В.И. Полтавца).            
 
     Литературный источник: Психологическая диагностика  осознания  болезни 
 при опийных наркоманиях (методические рекомендации). - Курск:  изд.  КГМУ, 
 2002.- 16 с.                                                               
 
     Диагностика опийной наркомании остается одной из  наиболее  актуальных 
 проблем в наркологии. Формирование у больных опийной  наркоманией  "нарко- 
 манической" личности, характеризующейся  неискренностью,  изворотливостью, 
 лживостью, стремлением произвести хорошее впечатление на  окружающих, без- 
 заботностью и легкомысленностью, затрудняет оценку их истинного  осознания 
 болезни (наличие анозогностических  тенденций), ставит  под  сомнение  ис- 
 кренность намерений больного избавиться от наркотической зависимости. Ука- 
 занное обстоятельство является причиной не всегда адекватного выбора  вра- 
 чом-наркологом лечебной и психокоррекционной тактики. Применяемые на прак- 
 тике методы психологической диагностики не позволяют объективно  и  досто- 
 верно определить уровень осознания болезни, выявить  прогностические  мар- 
 керы дальнейшего поведения и мотивационные установки на будущее.  Объекти- 
 визация клинических данных результатами экспериментально - психологическо- 
 го исследования позволит выявить истинный уровень осознания болезни.       
     В качестве теоретической основы предлагаемого метода диагностики  пос- 
 лужили современные представления  о  эмоционально-когнитивном  диссонансе, 
 возникающем в результате наличия у больных наркоманиями  двоякого  эмоцио- 
 нального и когнитивного отношения к наркотикам.                            
     Результаты проведенного авторами исследования позволили сделать следу- 
 ющие выводы:                                                               
 
     1) осознание болезни является сложным клинико-психологическим  образо- 
 ванием в формировании которого участвуют когнитивный, эмоциональный,  лич- 
 ностный и поведенческий компоненты;                                        
 
     2) по уровню осознания болезни больные  опийной  наркоманией  являются 
 неоднородной группой.                                                      
     Обозначены три основных клинических варианта осознания болезни:        
     а) полное осознание болезни (нозогнозия);                              
     б) парциальная (частичная) анозогнозия;                                
     в) тотальная анозогнозия;                                              
 
     3) динамическая характеристика вариантов осознания болезни неоднознач- 
 на. Крайние варианты (нозогнозия и тотальная анозогнозия) являются относи- 
 тельно стабильными и не зависят от клинико-динамических проявлений опийных 
 наркомании (абстинентный синдром, синдром патологического влечения).  Пар- 
 циальная анозогнозия носит лабильный характер и находиться в тесной  взаи- 
 мосвязи с выраженностью абстинентного синдрома и степенью актуализации па- 
 тологического влечения к наркотикам.                                       
 
 
                         ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ.                           
 
      Проводить обследование больного следует в отдельном кабинете. Необхо- 
 димы следующие методики:                                                   
      1) тест Люшера с восьмиицветовым набором карточек;                    
      2) модифицированный вариант опросника В.И. Полтавца  с  соавт. (1991) 
 для определения основных вариантов установки на лечение у больных наркома- 
 ниями.                                                                     
      Не следует проводить обследование при наличии  признаков  выраженного 
 абстинентного синдрома, после бессонной ночи,  физического  переутомления, 
 при чувстве голода (или наоборот, непосредственно  после  еды).  Повторные 
 обследования желательно проводить в то же время суток, что и первичные.    
      Перед обследованием необходимо детально изучить объективный и субъек- 
 тивный наркологический анамнез, соматическое, неврологическое и  психичес- 
 кое состояние больного. Обследование занимает от 30 до 60 минут.           
 
 
                   ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК.                  
 
      1. Методика для диагностики основных вариантов установки на лечение у 
 больных наркоманиями. Представляет собой опросник, состоящий из 75 утверж- 
 дений, отражающих некоторые познавательные, эмоциональные и  поведенческие 
 характеристики, связанные с формированием и проявлением  того,  или  иного 
 варианта установки на лечение. Утверждения опросника распределены согласно 
 6 шкалам:                                                                  
      1 - осознание болезни;                                                
      2 - отношение к лечению и медицинскому персоналу;                     
      3 - отношение к наркотикам;                                           
      4 - отношение к окружающим и выраженность просоциальных тенденций     
          (наличие личностно значимых социальных установок);                
      5 - отношение к себе;                                                 
      6 - шкала лжи.                                                        
      Опросник сопровождается инструкцией.                                  
 
      Полученные ответы "да" или "нет" заносятся в регистрационный  лист  и 
 обрабатываются с помощью ключа значимых ответов.                           
      Диагностически значимые баллы для шкал составляют:                    
      1) для первой - 9 баллов;                                             
      2) второй - 8;                                                        
      3) третьей - 12;                                                      
      4) четвертой - 7;                                                     
      5) пятой - 4;                                                         
      6) шестой - 7 баллов.                                                 
      Сумма баллов ниже указанной свидетельствует о  негативных  тенденциях 
 по данной шкале. Набранные по каждой шкале баллы суммируются и ранжируются 
 в зависимости от величины результата следующим образом:                    
      1) до 35 баллов свидетельствует о негативной  установке  на  лечение. 
 Последняя характеризуется отсутствием осознания болезни, отрицанием нарко- 
 тической зависимости, негативным отношением к лечению, позитивным  отноше- 
 нием к наркотикам, отрицанием негативных последствий наркомании и  ее  ра- 
 ционализацией, слабыми просоциальными стремлениями или вообще их  отсутст- 
 вием, незаинтересованностью и негативизмом в отношении общественного  мне- 
 ния, завышенной самооценкой;                                               
      2) 35-44 балла - свидетельствует о формально-вынужденной установке на 
 лечение. Она отличается неполным осознанием болезни, пассивным  отношением 
 к лечению, заинтересованностью в его результатах за счет каких-либо вынуж- 
 денных обстоятельств (давление родственников, милиции, отсутствие денег на 
 наркотики и т.д.), амбивалентным или положительным отношением  к  наркоти- 
 кам, неполным или формальным признанием негативных последствий  употребле- 
 ния наркотиков, ограниченными просоциальными  стремлениями,  незначимостью 
 мнения окружающих, высокой самооценкой, особенно, по отношению к собствен- 
 ным возможностям прекращения употребления наркотиков;                      
      3) 45 балла и выше - свидетельствует о положительной установке на ле- 
 чение. Этот вариант характеризуется глубоким  уровнем  осознания  болезни, 
 активным взаимодействием с врачом, положительным отношением к лечению, за- 
 интересованностью в его результатах, негативным отношением  к  наркотикам, 
 высокими просоциальными стремлениями, адекватной или заниженной  самооцен- 
 кой.                                                                       
      2. Модифицированный авторами вариант цветового теста отношений  (ЦТО) 
 (A.M. Эткин). Является невербальным  диагностическим  методом,  отражающим 
 малоосознаваемые уровни отношении человека. Эта методика была  разработана 
 на основе восьмицветового теста Люшера. В нем  используется  набор  цветов 
 содержащих основной спектр (синий, зеленый, желтый, красный), два  смешан- 
 ных (фиолетовый, коричневый) и два ахроматических (черный и серый)  цвета. 
 Проведение ЦТО в модификации авторов начинается с того, что перед  больным 
 в случайном порядке на белом фоне раскладываются цвета.                    
 Предъявляется инструкция.                                                  
      Инструкция: "Сейчас Вам будет предложен ряд понятий. Постарайтесь по- 
 добрать к каждому из них цвета, характеризующие их внутреннюю, а не  внеш- 
 нюю сущность. Для каждого понятия можно подобрать 1-2 цвета".              
      Предъявляемый набор понятий следующий: жена, дети  (если  они  есть), 
 работа, я сам, наркотики, друзья, родители,  удовольствие  от  наркотиков, 
 здоровый образ жизни, ум, характер, здоровье,  счастье.  После  завершения 
 данного этапа обследования больному дается вторая инструкция.              
     Инструкция: "А теперь необходимо построить цветовой ряд по  предпочте- 
 нию, от самого красивого до самого некрасивого цвета. Выбирайте цвет,  ко- 
 торый Вам больше всего нравиться (меньше всего раздражает) на  данный  мо- 
 мент, не ассоциируя его с любимым цветом платья, костюма, машины и т.д.".  
 
 
                        ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.                          
 
      В зависимости от результатов исследования у больного можно квалифици- 
 ровать один из клинических вариантов осознания болезни:                    
 
      1. Полное осознание болезни (нозогнозия) устанавливается в  том  слу- 
 чае, если положительная установка на лечение (по  данным  опросника)  под- 
 тверждается отрицательным эмоционально опосредованным отношением к  нарко- 
 тикам, наркотическому опьянению, наркоманам. Для обозначения этих  понятий 
 больными подбираются эмоционально отвергаемые цвета (черный, серый, корич- 
 невый, фиолетовый). Нередко у них обнаруживается отрицательное отношение к 
 себе, своим поступкам (обозначают себя таким же цветом как и  наркоманов). 
 Цветоассоциированная идентификация себя с  наркоманами  свидетельствует  о 
 высоком уровне осознания болезни. Цвета, обозначающие наркотическую  тема- 
 тику, выставляются больными в конец цветового ряда, что является следстви- 
 ем снижения актуальности наркотической тематики для больного. Это указыва- 
 ет и на дезактуализацию патологического влечения к наркотикам.             
      Таким образом, основными критериями полного осознания болезни являют- 
 ся:                                                                        
      1) глубокое осознание болезни как на ассоциативном, так и на  эмоцио- 
         нальном уровнях;                                                   
      2) идентификация своего заболевания;                                  
      3) наличие личностно значимой установки на лечение и полный отказ  от 
         наркотиков.                                                        
 
      2. Парциальная (частичная) анозогнозия. У этих больных  установка  на 
 лечение неоднородная. Она может быть как формально-вынужденной, так и  по- 
 ложительной. Несмотря на это, эмоционально опосредованное отношение к нар- 
 котикам у большинства больных здесь позитивное. Для  обозначения  наркоти- 
 ков, наркотического  опьянения,  наркоманов,  они  подбирают  эмоционально 
 предпочитаемые цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и выставляют  их  в 
 начало цветового ряда. Это свидетельствует о доминирующем положении нарко- 
 тической тематики в сознании больных. Цветоассоциативные ответы у них  но- 
 сят конкретный характер: красный - цветки мака, зеленый - его листья, жел- 
 тый - млечный сок и т.д. Они подтверждают наличие актуализированного пато- 
 логического влечения к наркотикам. Эмоционально опосредованное отношение к 
 наркотикам может носить амбивалентный характер, проявляясь в невозможности 
 их обозначения одним цветом. Для этого больные используют два цвета -  по- 
 зитивный и негативный. При интерпретации ответов больных с частичной  ано- 
 зогнозией встречаются сочетания:                                           
      1) формально - вынужденная установка на лечение с позитивным или  ам- 
 бивалентным эмоционально опосредованным отношением к наркотикам;           
      2) формально-вынужденная установка на лечение  с  негативным  эмоцио- 
 нально опосредованным отношением к наркотикам;                             
      3) положительная установка на лечение в сочетании  с  позитивным  или 
 амбивалентным отношением к наркотикам.                                     
      Основными критериями парциальной (частичной) анозогнозии являются:    
      1) поверхностное осознание болезни,  выражающееся  в  недостаточности 
 ассоциативного и эмоционального компонентов внутренней картины болезни;    
      2) частичная идентификация своего заболевания;                        
      3) отсутствие личностно значимой установки на лечение и полный  отказ 
 от наркотиков.                                                             
 
      3. Тотальная анозогнозия. Устанавливается при сочетании отрицательной 
 установки на лечение с позитивным эмоционально опосредованным,  отношением 
 к наркотикам. При проведении ЦТО, особенно в состоянии актуализации  пато- 
 логического влечения к наркотикам, отмечается тенденция к моноцветовым ас- 
 социативным ответам. Например, обозначая наркотики красным цветом, больные 
 ассоциируют с ним же родственников, детей, жену, работу, наркоманов и т.д. 
 При этом они не могут выстроить цветовой ряд по предпочтению, так как  ос- 
 тальные цвета категорически отвергают. Это свидетельствует о  чрезвычайной 
 силе и выраженности патологического влечения к наркотикам.                 
      Основными критериями тотальной анозогнозии являются:                  
      1) отсутствие осознания болезни,  выражающееся  в  несформированности 
 ассоциативного или эмоционального компонентов внутренней картины болезни;  
      2) отсутствие идентификации своего заболевания;                       
      3) отсутствие личностно значимой установки на лечение и полный  отказ 
 от наркотиков.                                                             
 
 
  НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДАННОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА.   
 
      1. Интерпретация результатов при парциальной анозогнозии должна  осу- 
 ществляться с учетом динамических  особенностей  заболевания: абстинентный 
 синдром, синдром патологического влечения и т.д. Для больных с парциальной 
 анозогнозией характерна лабильность уровня осознания болезни  (он максима- 
 лен на высоте абстиненции и уменьшается по мере ее редукции). У больных  с 
 полным осознанием болезни (нозогнозией) и тотальной  анозогнозией  уровень 
 осознания болезни стабильный.                                              
      2. Следует учитывать соматическое и неврологическое состояние больных 
 (наличие тяжелых заболеваний внутренних органов, проявлений  энцефалопатии 
 различного генеза), которое может повлиять на уровень их критичности.      
      3. При вынесении заключения желательно учитывать объективную информа- 
 цию: данные наблюдения за больным в отделении,  сведения  родственников  о 
 его поведении в домашних условиях.                                         
 
                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ.                                   
 
      Предлагаемый диагностический подход для определения клинических вари- 
 антов анозогнозии при опийных наркоманиях  следует  использовать  на  всех 
 этапах пребывания больного в стационаре. С его помощью можно  осуществлять 
 контроль за эффективностью проводимого лечения. Метод прост в  применении, 
 не требует много  времени,  больших  экономических  затрат.  Он  позволяет 
 объективизировать декларируемую больным установку на лечение. Динамическая 
 оценка эмоционально опосредованного отношения  к  наркотикам  способствует 
 раннему выявлению актуализации патологического влечения и его  своевремен- 
 ной коррекции.                                                             
 
      Примечания к компьютерной версии.                                     
      1. Графическое представление результатов  тестирования  осуществлятся 
 по показателям шкал выраженных в  процентах,  т.к.  максимальное  значение 
 "сырых" показателей различно (от 9 до 16), что затрудняет зрительное срав- 
 нение шкал.                                                                
      2. Опыт практического применения методики в наркологическом стациона- 
 ре показал, что при интерпретация результатов тестирования по общему  тес- 
 товому показателю в ряде случае может приводить к противоречиям с  показа- 
 телелями по отдельным шкалам. В связи с этим автоматическая  интерпретация 
 производится по каждой шкале отдельно, а интегральная оценка дается психо- 
 логом.                                                                     
      3. Автоматическая интерпретация осуществляется только по  результатам 
 тестирования с использованием опросника и требует коррекции после примене- 
 ния цветового теста отношений (ЦТО). Для этой цели может использоваться 8- 
 цветный Цветовой Тест Люшера из данного пакета программ.  Более  целесооб- 
 разным следует признать применение оригинальной методики ЦТО. Автоматичес- 
 кая интерпретация ЦТО в данной версии программы не предусмотрена, т.к. она 
 не подчиняется логике программирования.                                    
 
      Опросник состоит из 75 утверждений.                                   
      Примерное время тестирования  30-60 минут.                            
 
 
                           ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:                             
 
                                   ---                                      
 
                      ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ  ДИАГНОСТИКА.                         
 
 Методика: Психологическая диагностика осознания болезни при                
           опийных наркоманиях.                                             
 Ф.И.О: ______________________________                                      
 Доп. данные: ________________________                                      
 
 
                             Диаграмма.                                     
 
                         *                                                  
                     100 ┼          ▄▄                                      
                      90 ┼          ██                                      
                      80 ┼ ██ ██ ██ ██    ██                                
                      70 ┼ ██ ██ ██ ██    ██                                
                      60 ┼ ██ ██ ██ ██    ██                                
                      50 ┼ ██ ██ ██ ██    ██                                
                      40 ┼ ██ ██ ██ ██    ██                                
                      30 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██                                
                      20 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██                                
                      10 ┼ ██ ██ ██ ██ ██ ██                                
                       0 ┼─+──+──+──+──+──+──*                              
                           ОБ ОЛ ОН ОО ОС ШД                                
 
                            Тестовые шкалы:                                 
 1. Осознание болезни                                ОБ = 12  86% +         
 2. Позитивное отношение к лечению и мед. персоналу  ОЛ =  9  82% +         
 3. Негативное отношение к наркотикам                ОН = 13  81% +         
 4. Позитивное отношение к окружающим                ОО = 10 100% +         
 5. Критичность отношения к себе                     ОС =  3  33% -         
 6. Шкала достоверности                              ШД = 13  87% +         
 ------------------------------------------------------------------         
               Общий тестовый показатель =  47  63%                         
 
 
                           ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:                                   
 
      Отношение к тестированию:  откровенность,  отсутствие  созна-         
 тельтельного  намерения  приукрасить  свой  характер,  подчеркнуть         
 "правильность" своего поведения.                                           
 
      Осознание болезни. Признание наркотической зависимости. Убеж-         
 денность в отрицательном влиянии употребления наркотиков на состо-         
 яние своего физического здоровья,  общее  самочувствие,  характер,         
 настроение.                                                                
 
      Позитивное отношение к лечению. Понимание необходимости прие-         
 ма назначенных лекарств и процедур. Ожидание эффективности  приме-         
 няющихся методов лечения. Положительная оценка компетентности  ме-         
 дицинского персонала и его заинтересованости в  результатах  лече-         
 ния.                                                                       
 
      Негативное отношение к наркотикам. Подчеркивание  отрицатель-         
 ных последствий наркомании. Понимание невозможности  осуществления         
 своих планов, успешной профессиональной деятельности и  нормальной         
 семейной жизни без избавления от наркотической зависимости.                
 
      Позитивное отношение к  окружающим.  Стремление  учитывать  в         
 своем поведении общественное мнение. Понимание критической  оценки         
 других людей злоупотребления наркотиками. Направленность на дости-         
 жение социально значимых целей: самореализацию, работу, семью, бу-         
 дущее детей.                                                               
 
      Завышенная самооценка. Выраженное позитивное отношение к себе         
 в сочетании с некоторой некритичностью к своим  недостаткам,  кон-         
 фликтам и затруднениям.